医院感染暴发案例分析.pdf

1医院感染暴发案例分析医院感染暴发案例分析及暴发的报告与处置原则及暴发的报告与处置原则中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院邓子德邓子德2传染病传染病医院感染医院感染感染感染感染感染3医院感染流行过程的基本条件感染源感染源传播途径传播途径易感者易感者三个环节三个环节4感染源感染源传播途径传播途径易感人群易感人群感染源感染源传播途径传播途径易感人群易感人群感染源感染源传播途径传播途径易感人群易感人群感染源感染源传播途径传播途径易感人群易感人群感染源感染源传播途径传播途径易感人群易感人群感染源感染源传播途径传播途径易感人群易感人群感染源感染源传播途径传播途径易感人群易感人群医院感染的传播链医院感染的传播链医院感染暴发医院感染暴发5医院感染暴发医院感染暴发 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。其中同种同源可指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染怀疑同一来源等）。6最新报道最新报道汕头产妇术后感染事件汕头产妇术后感染事件2010年1月多家媒体报道：2009年8月底至11月下旬，汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发生了多名产妇接受剖腹产手术后非结核分枝杆菌感染事件，受感染者至少达18人。谷饶镇华侨医院张泽民院长表示，同一时间段所做的剖腹手术是30多例，切口感染率在50%左右。7汕头产妇医院感染事件汕头产妇医院感染事件12月22日，培养结果确定为非结核分枝杆菌感染。随即这一情况又被逐级汇报给广东省卫生厅、国家卫生部。期间，汕头市疾控中心也来到谷饶医院进行了调查。与此同时，谷饶医院停止了所有外科手术。患者们按病情轻重分别就诊。病情最严重的刘芳被送往汕头市中心医院，郑丽等十人被送往汕头市潮阳区大峰医院，另有陈玲等八人就在谷饶医院进行治疗。8汕头产妇医院感染事件汕头产妇医院感染事件当事九责任人受处理当事九责任人受处理 2010年2月4日，潮阳区卫生局对谷饶镇华侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、记大过、行政撤职、工资降级等行政处分，对院长、分管副院长的处分按规定上报区纪委监察局审理决定。继续停止该医院手术科等任何可疑科室的诊疗活动。9汕头产妇医院感染事件汕头产妇医院感染事件 广东省卫生厅医政处负责人介绍,省卫生厅专家所做的流行病学调查证实,汕头谷饶华侨医院共有18名孕妇剖腹产后因感染“非结核性分枝杆菌”久治不愈,但当地卫生部门只上报了11例,有7例被瞒报。调查发现,医院在多个院内感染防控环节都存在问题,感染原因是综合性因素。目前该医院妇科手术资格已被叫停,9名相关责任人已受行政处分。其中,院长、主管副院长行政记大过,科室主任和护士长撤职。有关患者正在接受治疗,病情有所好转,但伤口愈合预计需要36个月。来源:南方日报10我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例1991199119911991年年年年11111111月，某医院发生新生儿鼠伤月，某医院发生新生儿鼠伤月，某医院发生新生儿鼠伤月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，寒沙门氏菌暴发流行，寒沙门氏菌暴发流行，寒沙门氏菌暴发流行，55555555人发病，人发病，人发病，人发病，23232323名死名死名死名死亡；亡；亡；亡；1992199219921992年年年年9 9 9 9月，某医院发生志贺氏痢疾杆月，某医院发生志贺氏痢疾杆月，某医院发生志贺氏痢疾杆月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，菌暴发，菌暴发，菌暴发，26262626人感染，人感染，人感染，人感染，10101010名死亡；名死亡；名死亡；名死亡；1993199319931993年年年年3 3 3 3月，某市医院月，某市医院月，某市医院月，某市医院14141414名新生儿柯萨名新生儿柯萨名新生儿柯萨名新生儿柯萨奇奇奇奇B B B B型病毒感染，型病毒感染，型病毒感染，型病毒感染，10101010名死亡；名死亡；名死亡；名死亡；11 1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染。1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染。2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。2005年2005年“宿州眼球事件宿州眼球事件”2006年年“欣弗欣弗”事件事件2008年2008年医院感染医院感染“西安事件西安事件”2009年2009年天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死亡事件亡事件我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例12关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报中华人民共和国卫生部1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。现将有关情况通报如下：该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术，查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病的追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因。13宿州“眼球事件”上海第九人民医院眼科医生徐庆多次到宿州市立医院做白内障超声乳化手术。2005年12月11日，由徐庆主刀，眭国荣帮助取出人工晶体，眭国良操作超声乳化仪，与宿州市立医院医护人员一起，为王广凤等名白内障患者进行了白内障超声乳化手术。术后，名患者均出现感染。由于感染特别严重，造成其中名患者单侧眼球被摘除，名患者患眼玻璃体被切除。14关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的紧急通知关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的紧急通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：近日，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。国家食品药品监督管理局已责成安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控制该药品不在临床继续使用。安徽省食品药品监督管理局已向全国各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门发出了暂停该品种销售和使用的协查函，并责令该药品生产企业立即全部收回该企业6月份以来所生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暂停该产品的生产、销售和使用，确保不良事件不再蔓延和重复发生。为规范医疗管理，确保医疗安全，维护患者权益，我部特紧急通知如下：一、各级各类医疗机构必须立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立即对库存和使用的该药品进行清点检查，封存尚未使用的此药品，并暂停购入上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。二、医疗机构要积极组织技术力量，对本医疗机构使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的患者进行密切观察；发生药物不良反应事件的医疗机构要全力救治出现严重不良反应的患者，力保他们的生命安全和身体健康。要与相关部门密切配合，及时采取有效措施，妥善处置。三、医疗机构要严格执行药品不良反应报告和监测管理办法（卫生部、国家食品药品监管局令第7号）的有关规定，指定专（兼）职人员负责本单位使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应要详细记录、调查、分析、评价、处理，并在规定期限内向所在地的省级药品不良反应监测中心报告，必要时可以按规定越级报告。各级卫生主管部门在职责范围内，依法对已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。四、医疗机构在药品采购过程中，要严把质量关。对纳入集中招标采购的药品，要严格执行集中招标采购的相关规定。对尚未纳入集中招标采购的药品，医疗机构在采购过程中，要严格遵守相关法规、制度和程序，坚决杜绝不合格药品进入临床，确保广大患者的生命安全和健康权益。特此通知。卫生部办公厅二六年八月三日“欣弗”事件15初期SARS病例 2002年12月15日，从深圳患病回来的一位厨师因肺炎入住河源市人民医院。随后发生多例类似肺炎病例，其中包括有密切接触史的6名医护人员。3人出现急性呼吸衰竭。河源首例SARS病人胸片16SARS医院感染的高危人群 救治一线（病房、门诊）的医护人员 医生：护士：同病房、病区的病人 病人生活护理人员 病人运送人员 病区清洁工人等 进入病房的家属、亲友 进入病房的其他人员：学生、流调人员等18香港的SARS疫情SARS威尔斯亲王医院威尔斯亲王医院20SARS殉职医务人员（部分）SARS殉职医务人员（部分）叶欣（2003年3月25日，广州广东省中医院二沙岛分院急诊科护士长）叶欣（2003年3月25日，广州广东省中医院二沙岛分院急诊科护士长）卡尔娄卡尔娄武尔班尼（Dr.Carlo Urbani，2003年3月29日，世界卫生组织派驻越南河内医生）武尔班尼（Dr.Carlo Urbani，2003年3月29日，世界卫生组织派驻越南河内医生）李晓红（1974年7月2003年4月16日，武警北京总队医院内二科主治医师）李晓红（1974年7月2003年4月16日，武警北京总队医院内二科主治医师）邓练贤（2003年4月21日，广州中山大学附属第三医院传染病科党支部书记、主任医师）邓练贤（2003年4月21日，广州中山大学附属第三医院传染病科党支部书记、主任医师）梁世奎（1946年2003年4月24日，山西省人民医院急诊科副主任）梁世奎（1946年2003年4月24日，山西省人民医院急诊科副主任）刘永佳（1965年2003年4月26日，香港屯门医院胸肺科内科护士）刘永佳（1965年2003年4月26日，香港屯门医院胸肺科内科护士）林永祥（2003年4月28日，高雄长庚内科医生）林永祥（2003年4月28日，高雄长庚内科医生）陈静秋（2003年5月1日，台北市立和平医院护理长）陈静秋（2003年5月1日，台北市立和平医院护理长）林佳铃（2003年5月11日，台北市立和平医院护士）林佳铃（2003年5月11日，台北市立和平医院护士）谢婉雯（1968年3月31日2003年5月13日，香港屯门医院胸肺科内科医生）谢婉雯（1968年3月31日2003年5月13日，香港屯门医院胸肺科内科医生）丁秀兰（1954年3月24日2003年5月13日，北京北京大学人民医院主任医师，党支部书记）丁秀兰（1954年3月24日2003年5月13日，北京北京大学人民