dengzide@163.com1医院感染暴发案例分析及暴发的报告与处置原则中山大学附属第三医院邓子德dengzide@163.comdengzide@163.com2传染病医院感染感染感染dengzide@163.com3医院感染流行过程的基本条件感染源传播途径易感者三个环节dengzide@163.com4感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群感染源传播途径易感人群医院感染的传播链医院感染暴发dengzide@163.com5医院感染暴发•医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。•其中同种同源可指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源(同种医疗护理操作,使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品,使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者,同种微生物感染怀疑同一来源等)。dengzide@163.com6最新报道汕头产妇术后感染事件•2010年1月多家媒体报道:–2009年8月底至11月下旬,汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发生了多名产妇接受剖腹产手术后非结核分枝杆菌感染事件,受感染者至少达18人。–谷饶镇华侨医院张泽民院长表示,同一时间段所做的剖腹手术是30多例,切口感染率在50%左右。dengzide@163.com7汕头产妇医院感染事件•12月22日,培养结果确定为非结核分枝杆菌感染。随即这一情况又被逐级汇报给广东省卫生厅、国家卫生部。期间,汕头市疾控中心也来到谷饶医院进行了调查。•与此同时,谷饶医院停止了所有外科手术。患者们按病情轻重分别就诊。•病情最严重的刘芳被送往汕头市中心医院,郑丽等十人被送往汕头市潮阳区大峰医院,另有陈玲等八人就在谷饶医院进行治疗。dengzide@163.com8汕头产妇医院感染事件当事九责任人受处理•2010年2月4日,潮阳区卫生局对谷饶镇华侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、记大过、行政撤职、工资降级等行政处分,对院长、分管副院长的处分按规定上报区纪委监察局审理决定。•继续停止该医院手术科等任何可疑科室的诊疗活动。dengzide@163.com9汕头产妇医院感染事件•广东省卫生厅医政处负责人介绍,省卫生厅专家所做的流行病学调查证实,汕头谷饶华侨医院共有18名孕妇剖腹产后因感染“非结核性分枝杆菌”久治不愈,但当地卫生部门只上报了11例,有7例被瞒报。•调查发现,医院在多个院内感染防控环节都存在问题,感染原因是综合性因素。•目前该医院妇科手术资格已被叫停,9名相关责任人已受行政处分...