卫生部癌症早诊早治项目工作用表-上消化道癌.pdf

1 第十一节第十一节 筛查工作用表筛查工作用表 表表 1 1 “上消化道上消化道癌早诊早治”基本信息调查表癌早诊早治”基本信息调查表 随访情况：随访情况：0=否，1=是|_|,第 次随访 姓名姓名:_:_ 调查对象调查对象 IDID 号号:|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|性别性别:(男-1,女-2)|_|出生日期出生日期:|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 身份证号码身份证号码:|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|家庭住址：家庭住址：邮政编码：邮政编码：|_|_|_|_|_|_|电话：电话：调查员姓名调查员姓名:_:_ 调查日期调查日期:|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 1.1.一般情况：一般情况：1.1 1.1 婚姻状况：婚姻状况：|_|0=未婚 1=已婚 2=离异 3=丧偶 1.2 1.2 教育程度：教育程度：|_|0=未上过学 1=小学 2=初中 3=高中 4=大专及以上 1.3 1.3 你家现在有几口人，平均年收入大约为多少元你家现在有几口人，平均年收入大约为多少元?|_|_|人|_|_|_|_|_|元/年 1.4 1.4 身高：身高：|_|_|_|cm 1.51.5 体重：体重：|_|_|_|Kg 1.6 1.6 血压：血压：|_|_|_|/|_|_|_|mmHg 2.2.生活方式：生活方式：2.12.1 饮水主要来源：饮水主要来源：|_|1=地窖水、池塘水、浅井水 2=湖水、河水 3=深井水、泉水 4=自来水（经处理）2.2 2.2 你是否存在如下习惯：你是否存在如下习惯：0=否，1=是 类型 是/否 频率 持续年数 吸烟|_|_|_|支/天|_|_|年（若为烟叶）|_|_|两/天|_|_|年 饮酒|_|_|_|两/天|_|_|年 饮茶|_|_|_|两/天|_|_|年 2.3 2.3 下列食物你常吃吗？下列食物你常吃吗？0=从不 1=很少（2 次/周）2=经常（2 次/周）a)新鲜蔬菜|_|b)新鲜水果|_|c)肉蛋奶类|_|d)豆类食品|_|e)腌晒食品|_|f)油炸食品|_|g)烫热食品|_|h)霉变食品|_|3 3消化系统疾病史消化系统疾病史：0=否，1=是 疾病名称 是/否 诊断时年龄 3.1 胃肠炎|_|_|_|岁 3.2 胃、十二指肠溃疡|_|_|_|岁 3.3 食管炎|_|_|_|岁 3.4 肝炎|_|_|_|岁 3.5 其它请注明:（）|_|_|岁 4 4肿瘤家族史肿瘤家族史：你家中有没有人得过肿瘤：0=否，1=是|_|亲属关系 肿瘤名称 人数|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|2 基本信息调查表填表说明基本信息调查表填表说明 1 1、IDID 编码：编码：ID 编码共有 15 个空格，其中前六位为县（市）编码，第七、八位为乡编码，第九、十位为村编码，第十一位为备用码，第十二位到第十五位为顺序号。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。ID 编号填写示例如下：林州市、XX 乡、XX 村、第 85 位检查者的 ID 号为 4 1 0 5 8 1 0 2 1 3 0 0 0 8 5 林州市 XX 乡 XX 村 备用 第 85 位检查者 1.1 县编码县编码 参见：全国县及县以上行政区划代码表（http:/ 乡编码乡编码 各现场根据实际选点情况依次编码，如选择了 3 个乡开展工作，这三个乡依次编码为:A乡1;B 乡2；C 乡3。最终编码上报卫生部专家组备案。1.3 村编码村编码 各现场根据实际情况依次编码,有多少个村依次编写多少个代码.最终编码上报卫生部专家组备案。1.4 顺序码顺序码 按照研究对象参加检查的实际顺序编码。例如该研究对象是第 50 位参加检查的研究对象，则其顺序号为“50”。各现场点的顺序号要求连续编号，不得有重号或断号。2 2、姓名姓名 研究对象姓名，要求统一使用身份证姓名。3 3、出生日期出生日期 研究对象出生日期统一使用阳历。每一空格填写一个数字，月、日不足两位的，第一位用“0”补齐。填写示例：1960 年 8 月 19 日填写如下 1 9 6 0 年 0 8 月 1 9 日 4、身份证号码、身份证号码 共 18 位，每一空格填写一个数字。3 5 5、亲属关系编码、亲属关系编码：详见下表 血缘亲属及其代码血缘亲属及其代码 非血缘亲属及其代码非血缘亲属及其代码 血缘亲属关系血缘亲属关系 血缘亲属关系代码血缘亲属关系代码 亲属关系亲属关系 亲属关系代码亲属关系代码 父亲 02 丈夫 01 母亲 03 养父，继父 02a,02c 兄弟 04 养母，继母 03a,03c 姐妹 05 养子，继子 06a,06c 儿子 06 养女，继女 07a,07c 女儿 07 公公 N1 祖父 14 婆婆 N2 祖母 15 嫂/弟媳 N3 外祖父 18 姐/妹夫 N4 外祖母 19 儿媳 N5 同父异母兄弟 04d 女婿 N6 同父异母姐妹 05d 婶 N7 同母异父兄弟 04b 姑夫 N8 同母异父姐妹 05b 舅母 N9 伯/叔 08 姨夫 N10 姑 09 其他 Nx1 舅 16 其他 Nx2 姨 17 侄子 10 侄女 11 外甥 12 外甥女 13 堂兄弟 20 堂姐妹 21 姑表兄弟 22 姑表姐妹 23 舅表兄弟 24 舅表姐妹 25 姨表兄弟 26 姨表姐妹 27 其他 x-1 其他 x-2 4 6 6、肿瘤名称（、肿瘤名称（ICDICD-1010 编码）编码）肿瘤名称 ICD-10 编码 肿瘤名称 ICD-10 编码 鼻咽恶性肿瘤 c11 子宫颈恶性肿瘤 c53 食管恶性肿瘤 c15 宫颈内膜恶性肿瘤 c53.0 食管颈部 c15.0 外宫颈恶性肿瘤 c53.1 食管胸部 c15.1 宫颈交搭跨越的损害 c53.8 食管腹部 c15.2 未特指的恶性肿瘤 c53.9 食管上三分之一 c15.3 子宫体恶性肿瘤 c54 食管中三分之一 c15.4 子宫峡 c54.0 食管下三分之一 c15.5 子宫内膜 c54.1 食管交搭跨越的损害 c15.8 子宫肌层 c54.2 食管,未特指 c15.9 子宫底 c54.3 胃恶性肿瘤 c16 子宫体交搭跨越的损害 c54.8 贲门 c16.0 子宫体，未特指 c54.9 (包括:贲门口,贲门-食管连接处,胃-食管连接处,食管和胃)未特指部位的子宫恶性肿瘤 c55 胃底 c16.1 卵巢恶性肿瘤 c56 胃体 c16.2 其他和未特指的女性生殖器官恶性肿瘤 c57 幽门窦(胃窦)c16.3 胎盘恶性肿瘤(绒癌)c58 幽门 c16.4 肾恶性肿瘤,除外肾盂 c64 胃小弯,未特指 c16.5 肾盂恶性肿瘤 c65 胃大弯,未特指 c16.6 输尿管恶性肿瘤 c66 胃交搭跨越的损害 c16.8 膀胱恶性肿瘤 c67 胃,未特指 c16.9 脑恶性肿瘤 c71 小肠恶性肿瘤 c17 甲状腺恶性肿瘤 c73 结肠恶性肿瘤 c18 淋巴恶性肿瘤 c81-c85 直肠癌 c20 原位癌 D00-D09 肝恶性肿瘤 c22 乳房原位癌 D05 胆囊恶性肿瘤 c23 宫颈原位癌 D06 胰恶性肿瘤 c25 宫颈内膜原位癌 D06.0 支气管和肺恶性肿瘤 c34 宫颈外膜原位癌 D06.1 乳房恶性肿瘤 c50 宫颈其他部位 D06.7 外阴恶性肿瘤 c51 宫颈,未特指 D06.9 阴道恶性肿瘤 c52 其他和未特指的生殖器官原位癌 D07 5 表表 2 2“上消化道癌早诊早治”临“上消化道癌早诊早治”临床床体检体检表表 调查对象调查对象 IDID 号号:|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|1.1.上消化道症状上消化道症状(0=无,1=有)4.4.过去两周内是否服用过以下药物过去两周内是否服用过以下药物(0=否,1=是)无/有 持续时间 是/否 服用日期 持续时间 1.1 上腹胀|_|4.1 阿司匹林等|_|_|天 1.2 烧心|_|4.2 胃抑酸药|_|_|天 1.3 反酸|_|5.5.体检结果体检结果 1.4 恶心|_|5.1 身高(cm)5.2 体重(kg)5.3 脉搏(次)5.4 血压(mmHg)1.5 打嗝|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/|_|_|_|1.6 嗳气|_|以下检查是否正常(0=否,1=是)1.7 食欲不振|_|是/否 如不正常，请说明 1.8 胃疼|_|5.5 心脏|_|2.2.以前是否做过胃镜或钡餐造影以前是否做过胃镜或钡餐造影(0=否,1=是)5.6 肝|_|是/否 诊断结果 5.7 肺|_|2.1 胃镜|_|5.8 肾功能|_|2.2 钡餐造影|_|5.9 巩膜|_|3.3.以前是否有过容易出血而不容易止血的情况以前是否有过容易出血而不容易止血的情况|_|(0=否,1=是)6.6.是否符合胃镜检查条件是否符合胃镜检查条件|_|(0=否,1=是)体检医生签字：体检医生签字：_ 7.7.筛查记录筛查记录 7.1 筛查时间：|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 7.2 PG(胃蛋白酶原)：_ug/L _ug/L /_ 是否阳性|_|(0=否,1=是)7.3 胃镜：_ 随访检查 时间 PG 检查结果 胃镜检查结果 7.4 第一次随访 7.5 第二次随访 7.6 第三次随访 7.7 第四次随访 6 临床体检临床体检表表的的填表说明填表说明 1 1、上消化道、上消化道症状症状 首先询问研究对象是否曾有过表中所列各种症状，如果有，则进一步询问其症状出现的时间，并填在表中相应的位置。2 2、是否做过胃镜或钡餐造影、是否做过胃镜或钡餐造影 首先询问研究对象以前是否曾做过胃镜或钡餐造影，如果有，则进一步询问其诊断结果，并填在表中相应的位置。3 3、是否有过、是否有过容易出血而不容易止血的情况容易出血而不容易止血的情况 0无；1有 4 4、药物史、药物史 首先询问研究对象以前是否服用过表中所列药物，如果有，则进一步询问其服药日期，共服用了多长时间。填在表中相应的位置。5 5、身高：、身高：统一使用厘米（公分）为测量单位。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：身高为 1.72 米，填写为 1 7 2 6 6、体重、体重 统一使用公斤为测量单位。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：体重为 60 公斤，填写为 0 6 0 7 7、脉搏、脉搏 记录每分钟的脉搏次数。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：脉搏每分钟 60 次，填写为：0 6 0 8 8、血压、血压:统一使用毫米汞柱为测量单位，收缩压在上，舒张压在下。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：收缩压为 145，舒张压为 85，填写为 1 4 5 0 8 5 9 9、临床体检、临床体检 首先询问研究对象的心脏、肝、肺、脾、巩膜检查是否正常，如检查异常，则详细说明其异常状况。7 表表 3“上消化道“上消化道癌早诊早治”内镜检查记录表癌早诊早治”内镜检查记录表 内镜内镜 编号编号 姓姓名名 性性 别别 年年 龄龄 联系联系 电话电话 染色前内镜所见染色前内镜所见(图示和描述图示和描述)染色后所见染色后所见(图示和描述图示和描述)内内 镜镜 诊诊 断断 活活 检检 部部 位位 病病 理理 诊诊 断断 治治 疗疗 意意 见见 随随 访访 备备 注注 食管食管 贲门贲门 胃胃 食管食管 贲门贲门 胃胃 是否是否 次数次数 医生签字：_ _ 检查日期检查日期:年 月 日 8“上消化道癌早诊早治“上消化道癌早诊早治“内镜检查内镜检查记录记录表表的的编码说明编码说明 1 1、内镜编号：、内镜编号：内镜检查时的顺序号，按照检查对象参加检查的顺序，依次编码，不能有重码、断码。2 2、姓名：、姓名：检查对象姓名，姓名要求与身份证姓名一致。3 3、性