医院感染SOP(2014年6月终结版).doc

医 院 感 染 预 防 与 控 制 标 准 操 作 流 程 （SOP） 感染管理科 2014年6月修订 目 录 第一章 重点部位医院感染预防与控制 1.导尿管相关尿路感染预防标准操作流程..........................1 2.导管相关血流感染预防操作流程................................2 3.医院内肺炎的预防与控制标准操作流程..........................5 4.手术部位感染预防与控制标准操作流程..........................6 第二章 重点部门医院感染预防与控制 5.ICU医院感染预防与控制标准操作流程..........................8 6.产房医院感染预防与控制标准操作流程.........................11 7.新生儿病室医院感染预防与控制标准操作流程...................13 8.手术室医院感染预防与控制标准操作流程.......................15 9.接台手术医院感染预防与控制操作规程.........................17 10.感染性手术医院感染预防与控制操作规程......................18 11.导管室医院感染预防与控制标准操作流程......................20 12.血液净化中心(室)医院感染预防与控制标准操作流程............22 13.软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程......................24 14.硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程......................26 15.口腔诊疗器械清洗消毒标准操作流程..........................27 16.消毒供应中心医院感染预防与控制标准操作流程................29 17.植入物及外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程..............34 18.医院常用物品清洗消毒标准操作流程..........................36 19.织物清洗与消毒管理标准操作流程...........................38 第三章 职业防护与生物安全 20.手卫生标准操作流程........................................40 21.医务人员职业暴露防护处置标准操作规程......................43 22.实验室生物安全实施标准操作程.......................... 45 第四章 临床微生物标本的采集与运送 23.血培养标本采集、运送与报告标准操作规程.................46 24.痰标本采集与运送标准操作规程.......................... 48 25.手术部位感染标本采集及运送标准操作规程................ 50 26.尿液标本采集和运送标准操作规程........................ 52 第五章 抗菌药物临床应用管理 27.围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程....................54 28.抗菌药物临床应用分级管理..................................56 29、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程.................58 第六章 医院环境清洁、消毒与检测 30、病区环境清洁消毒标准操作流程..............................59 31.医院消毒灭菌效果监测标准操作规程..........................61 32.医院空气消毒机使用标准操作规程............................67 33. 医疗固体废物处理标准操作规程.............................68 第七章 医院感染病例检测 34.全院综合性监测标准操作规程................................70 35.医院感染横断面监测标准操作规程........................ 71 36.ICU医院感染目标性监测标准操作流程.........................73 37.多重耐药菌目标性监测标准操作流程..........................76 第八章 医院感染暴发与处置 38.医院感染暴发处置标准操作规程..............................78 39.医院感染暴发报告标准操作规程..............................79 1、 导尿管相关尿路感染预防标准操作流程 尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施： 一、插管前准备与插管时的措施 1.尽量避免不必要的留置导尿； 2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用； 3.根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F； 4.规范手卫生和戴手套的程序； 5.常规的消毒方法：用0.5％的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：   男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。 ‚女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用； 6.插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤； 7.对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 二、插管后的预防措施 1.保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口； 2.如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查； 3.导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管； 4.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗； 5.保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒； 6.患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 7.不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染； 8.悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液； 9.长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）； 10.疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管； 11.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 12.强调留置尿管的固定，用气囊导尿管也要在大腿内侧妥善固定，否则可由于尿管移动损伤尿道造成感染。 三、其他预防措施     1.定期对医务人员进行宣教； 2.定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。 2. 导管相关血流感染预防操作流程 一、插管时的预防控制措施 1.深静脉置管时,插管部位应铺大无菌单； 2.操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣； 3.认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换； 4.插管过程中严格遵循无菌操作技术； 5.使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒； 6.权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉； 7.建议2％洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤； 8.建议选用抗菌导管； 9.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 二、插管后的预防控制措施 1.用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点； 2.定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换； 3.接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手； 4.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； 5.病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 6.输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换； 7.对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点； 8.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； 9.由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理； 10.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 三、其他预防措施 1.定期对医护人员进行相关培训； 2 .定期公布CR-BSI的发生率。 四、循证医学不推荐的预防措施 1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI； 2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 3.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； 4.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI； 5.不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管； 6.不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管； 7.不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。 3、 医院内肺炎的预防与控制标准操作流程 医院内肺炎（HAP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。根据我院的具体情况，特制定预防HAP/VAP措施如下： 1.如无禁忌证，应将床头抬高30°； 2.对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次； 3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 5.严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； 6.对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则； 7.建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流； 8.呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道； 9.对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 10.正确进行呼吸机及相关配件的消毒： （1）消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次； （2）耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。或选择过氧化氢低温等离子灭菌器灭菌； （3）不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 11.不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP； 12.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂； 13.有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。 4、手术部位感染预防与控制标准操作流程 一、手术前患者的准备