发热为最早出现的症状.ppt

川崎病的诊断和治疗新进展 王华彬 概述 川崎病（Kawasaki Disease,KD）是一种主 要发生在5岁以下儿童的急性发热、出疹性疾病，为急性全身性中、小血管炎综合征。未经治疗的川崎病患儿中，冠状动脉病变的发生率可达2025%，严重者可导致心肌梗死、猝死及缺血性心肌病。川崎病的心血管损害在发达国家和地区已成为儿童最常见的后天性心脏病，并且可能成为成年后缺血性心脏病的危险因素之一。流行病学调查 发病率在不同国家和地区不尽相同，区域性差异很大 日本平均年发病率 216.9/10万（2007-2008年）；韩国地区（2006-2008年）已达113.1/10万。我国各地区发病率不等:台湾地区（2003-2006年）69.0/10万；上海地区（2007年）53.3/10万；香港地区（1997-2000年）39.0/10万；北京地区（2000-2004年）49.4/10万；广东5.93/10万；江苏2.53/10万；陕西2.34/10万。可能与经济因素、生活水平、地理环境、饮食习惯等有关。川崎病发病率 男：女 1.31.5:1 5岁以下占8085%死亡率:0.1%复发率:23%同胞发病率:12%临床表现 发热发热 为最早出现的症状,热程1-2周，稽留热或弛张热，38-40以上。淋巴结肿大淋巴结肿大 在发热同时或发热3天内出现,主要是颈部单侧淋巴结肿大，不化脓、坚硬,有时颈部或耳后淋巴结亦可受累。皮肤和粘膜表现皮肤和粘膜表现 皮疹皮疹 与发热同时或发热后2-3日出现向心性多形性皮疹，最常见为遍布全身的荨麻疹样皮疹,其次为深红色麻疹样斑丘疹,还可见猩红热样皮疹,面部、躯干较四肢近端为重,无疱疹、结痂。卡介苗处特易发红斑。肢端肢端 肢端变化为本病的特点,在急性发热早期手足皮肤广泛硬性水肿，指趾呈梭形肿胀并有疼痛和关节强直,与急性风湿性关节炎相似,继之与手掌脚底弥漫性红斑,体温渐降时手足硬性水肿及皮疹随之消失,同时出现指趾端和甲床交界处有皮肤膜样或薄片脱皮,重者指趾甲亦可脱落。粘膜表现粘膜表现 （一过性）（一过性）双眼球结膜明显充血，无脓性分泌物、流泪及伪膜,持续于整个发热期或更长些,唇部潮红、干燥、皱裂有血痂形成；杨梅舌、口腔粘膜弥漫充血,舌乳头突出呈杨梅舌。其他系统表现 心血管系统 听诊可有杂音、奔马律、心音低钝；EKG示P-R或Q-T间期延长，低电压，心律失常；X线示心影扩大；ECHO示可见心包积液、冠状动脉瘤；可有心绞痛 消化系统 腹泻、腹痛、呕吐、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻，轻度黄疸，SGPT 血液系统 WBC、PLT、ESR、C-RP、2球蛋白 其他系统表现 尿改变 蛋白尿、沉渣中白细胞增多 呼吸系统 咳嗽、流涕、肺部异常阴影 神经系统 惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢痛、脑脊液单核细胞增多（可达5070/mm3）关节 疼痛、肿胀 川崎病的诊断 不明原因发热5天（包括药物治疗5天以内发热已退）伴其他诊断标准5项中的4项：(1)四肢变化:急性期掌跖红斑,手足硬性水肿;恢复期指趾端膜状脱皮;(2)多形性皮疹;(3)双侧眼球结合膜充血;(4)口唇充血皲裂,口腔黏膜弥漫充血,舌乳头呈草莓舌;(5)颈部淋巴结肿大。参照日本厚生省2002修订的标准 不典型川崎病的诊断 不明原因发热5天（包括药物治疗的5天以内）伴其他诊断标准5项中的23项 存在实验室检查异常或2DE变化 除外其他感染性疾病（病毒性感染、葡萄球菌感染、耶尔森菌感染等）不典型川崎病的诊断 实验室检查：CRP30mg/L、ESR40mm/h，加3项其他指标：病程第7天后BPC450109/L；血浆 白蛋白30g/L；血常规 WBC15109/L；丙氨酸转氨 酶升高；尿WBC 10/HP；不明原因贫血。2DE变化：冠状动脉扩张、冠脉壁辉度增强、管腔不规则，左心收缩功能降低，二尖瓣反流，心包积液等。不典型川崎病的诊断 小婴儿更常见；除发热外，皮疹最为常见，约占82%；杨梅舌和手足硬肿发生率最少见；卡介苗接种处出现红斑被认为是早期诊断川崎病的关键临床特征，即在发热的同时，其他部位出现皮疹之前，接种处出现红斑，这与卡介苗接种时间有关。接种后46个月内发病的患儿出现红斑的比例较高，接种3年后发生该现象的比例为0。有文献报道不发热的川崎病约占0.10.2，且有发热者热程不一定达5天。不典型川崎病的诊断 有学者建议50 心肌梗死 21/1545 1.3 死亡 8/1545 0.5 心脏和冠状动脉受累多发生在起病16周。From kurume University 19731993 冠状动脉瘤 急性期未治疗者，发病率为1530 常无心血管系统症状和体征 诊断方法主要有冠状动脉造影、超声心动图、电子束CT和MRI冠状动脉造影 冠状动脉瘤大多发生在冠状动脉主干近段，以左冠状动脉近段最常见，其次受累部位依次为右冠状动脉近段、左前降支、右冠状动脉中段及左回旋支。冠状动脉正常值 我国：小于3岁 2.5mm 39岁 3mm 914岁 8mm以上 冠状动脉瘤的形态为球囊状、念珠状、香肠状 急性期发热持续21天以上 急性期单独使用糖皮质激素 发病年龄2岁以上 冠状动脉瘤并发心肌梗死 发生率为12，多在病程1年内 多在休息安静或睡眠中突然发生 多表现为休克、强烈尖叫、胸痛及腹痛、呕吐等消化道症状 无症状者占较大比例（37）心肌梗死的预后与再梗死次数及冠状动脉闭塞部位有关 冠状动脉瘤并发心肌梗死 诊断主要依靠心电图检查 尖锐高耸的T波 ST段弓背向上抬高 对称性增深倒置的T波 异常Q波 即刻 12h后 数小时 逐渐 冠状动脉瘤并发冠状动脉狭窄 多于发病后47周发生 多导致缺血性心脏病，但引起劳力性心绞痛少见，多为无症状性心肌缺血。确诊主要依靠冠状动脉造影 治疗 目的：控制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性闭塞。阿司匹林 日本 3050mg/kg.d,热退数日后510mg/kg.d，持续至症状消失，血沉正常，共约13月。有冠状动脉扩张者需延长用药时间,或加用潘生丁每日3-5mg/kg直至冠状动脉内径恢复正常 美国 80100mg/kg.d,持续用药至病程14天改为35mg/kg.d，至病程68周 治疗 大剂量静脉注射丙种球蛋白 推荐2g/kg,1012小时均匀输入。IVIG应在起病10日内给予，一般而言若已出现蜕皮、热退已数日的病人不再使用IVIG，因为IVIG不可能预防其CAL的发生。但是，如果10天后仍持续发热，IVIG仍然应当考虑，因为发热本身是CAL的危险因素。研究结果表明：冠状动脉病变的发生率依赖IVIG的剂量，而不依赖阿司匹林的剂量。治疗 糖皮质激素 糖皮质激素治疗KD尚有争议，目前未被国际上公认为标准治疗。IVIG不反应者的治疗 定义：指KD 早期,IV IG治疗后36 h发热不退(体温38)或给药后27 d症状再次出现(发热及至少1项KD症状),除外继发感染。治疗策略 重复使用IVIG：12g/kg，但仍有半数为IVIG重复使用不反应者 糖皮质激素：其适应症采用危险度评价，包括入院时危险度评价和IVIG治疗后危险度评价 IVIG不反应者的治疗 入院时危险度评价 1.男性 2.年龄12月，年龄6月 3.Hct0.35 4.血浆白蛋白35g/L 5.血浆总蛋白130mg/L 7.血钠70 mm/h 治疗后危险度评价 8.IVIG治疗48h不退热 9.强的松龙治疗后24h不退热 10.IVIG治疗后病程8d仍未退热 11.IVIG或强的松龙治疗后24h内CRP无显著改善 每项1分，每项2分，总分3分为低危型，5分为中危型，7分为高危型，IVIG不反应者的治疗 重新评为高危型，以不退热为前提，可合用IVIG+糖皮质激素治疗。甲基强的松龙 1030mg/(Kg.d)冲击治疗，天后减量，根据退热情况、CRP、ESR调整用药时间。（大剂量激素可增加血液高凝状态，有文献报道在用大剂量甲基强的松龙冲击治疗时，建议用肝素抗凝）。IVIG不反应者的治疗 免疫抑制剂：用激素后热仍不退，建议用，对血管炎效果最好的是环磷酰胺。乌司他丁：是中性粒细胞蛋白酶抑制剂，用于冠状动脉瘤高危患者或IVIG不反应者。3000U5000U/kg.次，3次/天，连续59天。急性期后治疗 超声心动图检查正常者，23月可停用阿司匹林；冠状动脉扩张者：阿司匹林（35mg/kg d）直至冠状动脉恢复正常（两次2DE检查）后2个月；仍残留病变者，易形成血栓，故宜抗血栓为主。68mm的冠状动脉瘤，在服用小剂量阿司匹林（3mg/kg.d）基础上加服华法林可达到较好的抗凝作用，且安全有效。华法令 首剂0.2mg/kg，0.08 0.12mg/kg.d维持，以INR维持在1.82.0左右调整药物剂量。川崎病随访 初诊患儿在病程10天左右做超声心动图检查，在川崎病诊断早期超声心动图检查正常的患儿，在病程的1014天、第68周、第1416周复查超声心电图，以动态观察冠状动脉的变化。有一组资料显示13/942（1.4%）例急性、亚急性期超声心动图正常的患儿，在病程4-16周发生冠状动脉病变。有冠状动脉瘤者每3个月复查超声心动图、心电图，婴幼儿可做超声负荷试验，年长儿定期做CT检查，以动态观察冠状动脉的变化。预防接种 川崎病后患儿全部预防接种推迟至少3个月。AHA建议非肠道的活病毒疫苗预防接种(麻疹、腮腺炎和风疹)应在IVIG后延迟至少5个月。预后 川崎病属自限性疾病，多数预后良好。复发见于1%-2%患儿。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及1-2年全面体检一次（包括体检、心电图、超声心动图）。未经有效治疗者者，15%-25%发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访。8mm的冠状动脉瘤消退率为5，其中50出现血栓形成或管腔狭窄。谢谢！预后 冠状动脉扩张或瘤状改变在发病后12年恢复的约占5067，然而血管内超声检查发现即使“恢复正常”的冠状动脉其组织病理仍为异常，常遗留管壁增厚、血管反应性降低和血管内皮功能异常等功能异常。在成年以后较非KD患儿发生心血管疾病的危险性更高、更易导致高血压及肥胖症。对KD的随访不能只局限于有冠状动脉病变的患儿，应综合评价患儿的危险因素，制定出相应的随访计划，并根据每次随访的一系列检查结果，随时更改随访指标，制定新的随访计划。