医务人员技术档案表.doc

编号： 甘肃省康复中心医院 医务人员技术档案 姓 名： 张安旺 科 室： 心理康复科 专 业： 应用心理学 技术职务： 心理康复师 类 别：□临床 □康复 □中医 □公卫 □口腔 □药剂 □医技 建档日期： 年 月 日 医务人员技术档案附件材料 1、学历教育复印件（毕业证） 2、身份证复印件（正反面） 3、资格证复印件（证书编码、发证机关姓名、毕业学校、专业类别） 4、执业证复印件（编码、发证机关、姓名、执业类别、执业范围及注册执业点、变更地点） 5、职称证复印件 6、社会团体任职证书复印件 7、各类培训进修结业证复印件 8、考取或聘用的各类执业资格证书复印件 9、各类获奖证书复印件 复印件要求：纸张均为A4，字迹清晰，排版整齐。 基本情况 姓名 张安旺 性别职务 男 出生年月日 1984.11 相 片 民族 汉 籍贯 甘肃白银 参加工作时间 2013.5 最高学历 本科 学位 理学学士 何时入何党派 2009年10月中国共产党 现专业 技术资格 国家心理咨询师三级 取得时间 2007年12月 聘任时间 现住址及邮编 兰州市西固区临洮街 电话号码 15293117698 户口地址及邮编 白银市平川区长征东路 身份证号码 620403198411301610 全日制 学历 大学本科 毕业时间院校系及专业 2009年6月 河西学院教育系 应用心理学 在职学历教育-1 毕业时间院校系及专业 在职学历教育-2 毕业时间院校系及专业 医师资格证书编码 （医师） 取得时间 医师执业证书编码 （医师） 取得时间 各种资格证、执业证书取得情况（如各种上岗证、康复资格证、母婴保健证等） 序号 证书名称 证书编号 取得时间 备注 注：按时间先后顺序从初级士师开始填写 工 作 经 历 起止时间 单 位 技术职务 技术职务受聘时间 备注 注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，康复治疗士、康复治疗师、主管康复治疗师各医技科室参照写。 开展新技术、适宜技术情况 开展时间 技术名称 完成情况 备注 第一年 第二年 第三年 注：由新技术、适宜技术开展者填写 各种医疗活动记录 时间 活动记录 备注 注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动。 专业学会任职情况 时间 学会名称 任职情况 各种技术比赛、竟赛记录 时间 比赛、竟赛内容 获奖情况 备注 应用医疗技术权限记录表 时间 权限名称 权限内容 权限资格 备注 授予 除去 注：此表由医院填写 医疗安全行为记录 时间 事件性质 情况摘要 注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；此表由医院填写。 进修情况 起止时间 进 修 单 位 科 目 学分情况 发表论文、专著情况 发表时间 发表论文或专著题目 期刊名称 获奖情况 备注 注：至少是近五年内发表的论文、专著，并注明第几作者。 科 研 情 况 立项时间 科研名称 完成情况 备注 第一年 第二年 第三年 填写注：由科研立项者。 本级医疗卫生单位培训考试、考核情况 时间 培训考试、考核内容 结果 学分情况 外 出 学 习 培 训 情 况 起止时间 学习地点 学习内容 主办单位 学分情况 注：学习方式包括短期学习班、培训班、外出讲学及参加院外讲座。 个人执业历程中特色病例记录 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 家属地址： 电 话: 诊断： 治疗经过： 经验分析： 11