无精子症规范化诊疗体会(附1027例)(精).ppt

下下 午午 好好 !RenjiRenji hospitalhospital 无精子症规范化诊治体会无精子症规范化诊治体会 （附（附10271027例资料分析例资料分析)王益鑫王益鑫 黄翼然黄翼然 陈斌等陈斌等 上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市男科学研究所上海市男科学研究所 研究目的研究目的 回顾、探讨适合我国国情的无精子症的回顾、探讨适合我国国情的无精子症的规范化诊疗程序，进一步提高无精子症规范化诊疗程序，进一步提高无精子症的临床诊断、治疗水平。的临床诊断、治疗水平。研究对象：研究对象：2004年年9月月-2007年年6月在上海交通月在上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿、男科就诊的大学医学院附属仁济医院泌尿、男科就诊的无精子症患者无精子症患者1027例，平均年龄例，平均年龄29.8(2257)岁岁,平均不育年限平均不育年限4.3（118）年。）年。研究方法：研究方法：结合结合WHO推荐按照一定程序诊断治疗推荐按照一定程序诊断治疗 1 精液分析精液分析:确诊无精子症。确诊无精子症。2 检查项目检查项目:常规项目、选择项目和特殊项目常规项目、选择项目和特殊项目(表一）表一）3 诊断分类诊断分类:通过检查后进行初步诊断通过检查后进行初步诊断（表二）（表二）4 治疗选择治疗选择:按治疗选择分为四种情况按治疗选择分为四种情况（表三）（表三）表一：无精子症检查项目表一：无精子症检查项目 常规项目常规项目：体格检查体格检查 精浆生化和精液脱落细胞学检测精浆生化和精液脱落细胞学检测 血清性激素血清性激素 B超：包括阴囊超：包括阴囊B超和经直肠超声超和经直肠超声 选择项目：选择项目：输精管精囊造影、生殖系统输精管精囊造影、生殖系统MR 染色体核型分析和染色体核型分析和AZF检测检测 彩超明确睾丸血供、精道通畅性检查彩超明确睾丸血供、精道通畅性检查 特殊检查特殊检查:经皮附睾精子抽吸术经皮附睾精子抽吸术（PESA）和睾丸精子抽吸术和睾丸精子抽吸术（TESA）睾丸切开活检睾丸切开活检 表二表二 无精子症诊断分类无精子症诊断分类 分类分类 分类标准分类标准 治疗选择治疗选择 梗阻性梗阻性 睾丸体积、睾丸体积、FSH正常正常B超等提示有明确梗超等提示有明确梗阻因素阻因素 有手术指针行手术治疗有手术指针行手术治疗 无手术指针行无手术指针行IVF/ICSI 炎性梗阻试行药物治疗炎性梗阻试行药物治疗 非梗阻性非梗阻性 睾丸体积小、睾丸体积小、FSH降降低或升高，低或升高，B超等提超等提示无梗阻因素存在示无梗阻因素存在 低促性腺激素性性腺功能减低促性腺激素性性腺功能减退症（退症（HH征）行药物治疗征）行药物治疗 ICSI、AID（或领养）（或领养）不明确不明确 据常规检查无法区分据常规检查无法区分梗阻或非梗阻性梗阻或非梗阻性 行特殊检查鉴别行特殊检查鉴别,进一步行进一步行ICSI或或AID（或领养）（或领养）特殊病例特殊病例 克氏症克氏症 选择特殊检查选择特殊检查 AZFa基因缺失基因缺失 AID 表三：无精子症治疗选择表三：无精子症治疗选择 治疗方式选择治疗方式选择 适应对象适应对象 A组组 手术治疗手术治疗 梗阻性并且有手术指征如射精管囊肿梗阻性并且有手术指征如射精管囊肿输精管结扎术后输精管结扎术后 B组组 药物治疗药物治疗 1 炎性梗阻试行炎性梗阻试行 2 HH症症 C组组 IVF/ICSI 1 梗阻性但无手术指征如精囊缺如梗阻性但无手术指征如精囊缺如 2 手术治疗和药物治疗不能自然受孕手术治疗和药物治疗不能自然受孕 3 经特殊检查证实有精子经特殊检查证实有精子 D组组 AID或领养或领养 经特殊检查证实无精子经特殊检查证实无精子 结结 果果 治疗结果分析治疗结果分析964578914202004006008001000手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗IVF/ICSIIVF/ICSIAID/领养AID/领养治疗方式治疗方式例数例数手术结果分析手术结果分析29%10%61%经尿道射精管切经尿道射精管切开术28例开术28例输精管-输精管输精管-输精管吻合术10例吻合术10例输精管附睾吻合输精管附睾吻合术58例术58例共共96例，术后随访例，术后随访84例，例，6个月有精子个月有精子42例例 手术手术 HH征药物治疗分析征药物治疗分析 共共29例，其中例，其中Kallmann 综合征综合征6 例、特发性例、特发性HH 23 例例 治疗方法：治疗方法：HCG 2000 IU 肌肉注射肌肉注射,每周每周2 次次;HMG 75IU每周每周3 次，联合肌肉注射。连续用次，联合肌肉注射。连续用药至少药至少3个月个月 随访：术后随访：术后3月月28例随访，睾丸体积增加，例随访，睾丸体积增加，FSH、LH及睾酮水平升高有统计学意义及睾酮水平升高有统计学意义 3月后月后12例患者出现遗精，查精液有精子生成例患者出现遗精，查精液有精子生成 IVF/ICSI分析分析 667例行例行IVF/ICSI治疗治疗 受精率受精率81.8%周期临床妊娠率周期临床妊娠率43.9%PESA获取精子率获取精子率67.4%讨讨 论论 1 睾丸生精功能判定睾丸生精功能判定 体格检查、血清性激素、体格检查、血清性激素、B超、精浆生化和生超、精浆生化和生精细胞学检测对无精子症的鉴别诊断和治疗选择精细胞学检测对无精子症的鉴别诊断和治疗选择有很好的指导意义，应为常规检查项目有很好的指导意义，应为常规检查项目 精道造影和生殖系精道造影和生殖系MR对明确梗阻性无对明确梗阻性无精症的梗阻部位、范围和性质意义重大，吻精症的梗阻部位、范围和性质意义重大，吻合术前应选择合术前应选择;性染色体和性染色体和AZF检测对于一检测对于一些特殊病例如克氏症的诊断有重要意义。些特殊病例如克氏症的诊断有重要意义。1 睾丸生精功能判断睾丸生精功能判断 彩超行睾丸血供检查彩超行睾丸血供检查对睾丸穿刺的结果对睾丸穿刺的结果有重要的提示意义，选择性检查。有重要的提示意义，选择性检查。PESA/TESA可以作为不明确无精症的鉴可以作为不明确无精症的鉴别诊断方法，对于部分病例如提示睾丸体别诊断方法，对于部分病例如提示睾丸体积、积、FSH正常若不能穿到精子，可进一步正常若不能穿到精子，可进一步作睾丸活检。同时作睾丸活检。同时PESA/TSEA可以作为可以作为ICSI获取精子的重要手段。获取精子的重要手段。实时灰阶超声造影及微血管成像实时灰阶超声造影及微血管成像 感兴趣区时间-强度曲线分析 定量分析：开始增强时间、达峰时间、峰值强度 曲线上升支斜率、下降支斜率曲线下面积 2 治疗选择治疗选择 梗阻性无精症梗阻性无精症 根据其梗阻部位、性质范围选择治疗方式根据其梗阻部位、性质范围选择治疗方式 射精管梗阻可行经尿道射精管切开术射精管梗阻可行经尿道射精管切开术 输精管结扎术后可在阴囊探查术后行输精输精管结扎术后可在阴囊探查术后行输精管吻合术或输精管附睾吻合术管吻合术或输精管附睾吻合术 无再通手术指针的病例选择无再通手术指针的病例选择IVF/ICSI 部分炎性梗阻病例试行药物治疗部分炎性梗阻病例试行药物治疗 少部分梗阻性患者不能产生精子选择少部分梗阻性患者不能产生精子选择AID或领养孩子或领养孩子 非梗阻性无精症非梗阻性无精症 明确病因如明确病因如HH症选择激素治疗症选择激素治疗 AID或领养前证实无精子或领养前证实无精子 部分患者有精子存在可能，行睾丸穿部分患者有精子存在可能，行睾丸穿刺或活检获得精子后行刺或活检获得精子后行ICSI 其其 它它 不能区分梗阻性或非梗阻性的病例选择不能区分梗阻性或非梗阻性的病例选择PESA/TSEA或进一步睾丸活检后选择治疗或进一步睾丸活检后选择治疗 选择性检查确定无精子如选择性检查确定无精子如AZFa基因缺失考基因缺失考虑行虑行AID或领养或领养 特殊病例如克氏症可选择特殊病例如克氏症可选择PESA/TSEA后后选择选择ICSI或或AID 对于存在遗传缺陷，如纤维囊性病应与家对于存在遗传缺陷，如纤维囊性病应与家属协商，确定选择方案。属协商，确定选择方案。无无精精子子症症诊诊断断流流程程图图 小小 结结 诊断程序和分类应规范化诊断程序和分类应规范化 治疗方法选择要合理治疗方法选择要合理 特定病例应重视选择药物治疗特定病例应重视选择药物治疗 不能很好判断有无精子选择不能很好判断有无精子选择PESA/TESA 特殊病例作特殊病例作ICSI前应重视遗传学评估前应重视遗传学评估