医保小常识2015.9.17.doc

医保小常识2015.9.17 1、现行医疗保险依据是什么？2006年6月6日实施的北京市政府第158号2005年6月6日，《北京市基本医疗保险规定》2001年4月起实施。2、药费如何录入？门诊、住院、留观药费报销，需要通过数据采集企业版进行票据的数据上传，不再接收手写药费单据。参保单位可在 下载软件及补丁，咨询热线96102。版主程序：进入用户名：admin 密码：1；打开数据采集模块，进入“数据交换”→“医疗基础数据导入”，将从社保中心导出的单位医疗基础数据个人信息导入系统；打开手工报销模块，进入“视图”→“医保联系人管理”，填写相关信息。上传票据的录入： 打开已上传信息管理 ，选上传门诊录入。操作步骤：录入身份证号－查询－新增－录入票据单据号（14位条码号或发票号 ） 录入票据总金额 保存。在诊疗项目费用打“√”把诊疗费和医事服务费汇总并录入。将所有票据依次录入完毕后，点击生成审核表并打印1张。注：营利性医院票据号为18位录入方式：信息码+发票号。药店购药、急救车药费、异地门诊药费，从“医疗费用录入”窗口进入，做成手工单据，录入方法同上传单据。数据报盘：上传数据报盘：打开已上传费用信息管理，选生成上传费用报盘文件，点击“报盘”将文件保存在U盘里，同时打印明细表1张，手工报盘文件形成按上传文件方法操作。3、医疗报销比例是多少？城镇职工基本医疗住院费用报销比例：一个年度内，第一次住院起付标准为1300元，以后为650元，基本医疗保险统筹支付段为10万元，大额支付段为20万元，即报销封顶线为30万元。基本在职报销85%－97%，大额85%；退休91%－98%，大额90%。城镇职工基本医疗保险门（急）诊费用报销比例：对符合基本医疗保险规定的门（急）诊费用，一个年度内，在职职工起付标准为1800元，退休职工起付标准为1300元，起付标准以上部分报销比例见下表，报销封顶线为2万元。报销比例：在职70%，退休后70岁以下85%，70岁（含）以上90%。 城镇居民基本医疗保险住院费用报销比例城镇居民基本医疗保险包括城镇老年人、学生儿童和无业居民三类人群。学生儿童发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险规定的住院医疗费用纳入支付范围，第一次及以后住院的起付标准均为650元。城镇老年人和无业居民发生的符合本市基本医疗保险规定的住院医疗费用纳入支付范围，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。三类人群起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付70%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额（即报销封顶线）为17万元。 城镇居民基本医疗保险门（急）诊费用报销比例参保人员缴费一年以上且继续连续缴费的可享受门（急）诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件的视为连续缴费。参保人员发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险规定的门（急）诊医疗费用纳入支付范围，报销起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额（即报销封顶线）为2000元。城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其他医疗机构就医，其发生的门诊（除急诊）医疗费用自理。4、开药量如何规定？急性病开药量：不过三日量。慢性病开药量：不过七日量。退休人员患：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大病可至一个月。5、救护车急诊报销手续？不报出诊费，路费，油费，只报救护车上的治疗费，需材料费提供明细，药费提供底方。６、住院结帐卡在医院期间，产生的门诊费用如何报？医院提供证明，手工报销。７、医事服务费报多少？门诊医事服务费按医师职级确定，普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元、知名专家门诊100元。医保定额支付每人次40元，医保患者个人需要支付的费用分别是2元、20元、40元和60元。住院医事服务费每床每天80元，按照住院比例报销。急诊医事服务费为每人次62元，医保报销60元；生育保险报销医事服务费不超过10次，住院医事服务费定额报销每天80元，最多报销5天。８、工伤医院如何选？确定工伤后，可去全市81家工伤定点医疗机构任何一家看病(详见北京市人保局官网)。９、特病种类有哪几类？恶性肿瘤放化治疗、肾肝心肺移植术后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血，肾透析，在门诊产生的费用享受住院待遇。１０、特病中途改医院怎么办？流程与和第一次办理相同，同时还要提供原医院开具的医疗药费结清证明。１１、参保人员住院治疗结算期是怎么规定的？参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算；超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后视为第二次住院。 12、 北京市19家A类医院，分别是哪几家？ 首都医科大学附属同仁医院、宣武医院、首都医科大学附属友谊医院、北京大学第一附属医院、协和医院、人民医院、北医三院、积水潭医院、中国中医科学院广安门医院、首都医科大学附属朝阳医院、首都医院大学附属天坛医院、北京市石景山医院、中日友好医院、首钢医院、市中医医院、健宫医院、良乡医院、大兴区人民医院、世纪坛医院。13、 本市城镇居民生育医疗费用如何报销？京人社医发[2012]49号发生的符合我市计划生育规定的分娩当次的医疗费用、计划生育手术医疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，执行城镇居民基本医疗保险相关规定。生育、计划生育手术医疗费用，参照生育保险规定，采取按限额、定额和项目付费的方式支付。申领生育、计划生育手术医疗费用，提供《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或流产证明、医疗费用相关证明和原始收费凭证。14、每个年度内的医疗保险费用，超过医疗保险规定的申报时间后申报，医疗保险基金是否支付？京医保发[2001]39号、京医保发[2004]56号每年12月20日前申报结算当年12月15日前发生的医疗费用；12月15日至12月31日发生的医疗费用在次年的 1 月 20 日前申报结算；每年的12月31日为当年医疗费用清结日期。参保人员、定点医疗机构要严格按照医疗保险的有关规定及时申报医疗费用，超出规定时间后申报的，医疗保险基金不予支付。 15、未持社保卡就医，产生的药费不报销？京人社办发[2009]13号参保人员在本市门诊就医和住院时应持社会保障卡（以下简称“社保卡”）。未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人员急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。16、丢失费用收据报销如何解决？京医保发[2007]66号参保人员办理证明材料后，于医疗费用发生年度的次年4月1日至4月30日持以下资料进行统一申报。1、《北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据补支申请》（见附件二）。2、定点医疗机构提供的医疗费用证明材料。3、符合医疗保险报销规定的处方底方以及检查、治疗等费用明细清单。17、参保人员住院期间中途转院，能否按连续住院对待？京医保发[2003]47号参保人员住院期间因病情需要中途转院，转出的定点医疗机构应协助患者联系好转入定点医疗机构的住院床位，并开具转院证明，转出后24小时内再入院的，可以按照连续住院对待；不符合上述规定的，按重新住院对待。18、因交通事故或其它责任事故造成伤害而发生的医疗费用是否应该由医疗保险基金支付？京医保发[2003]29号参保人员因交通事故或其它责任事故造成伤害，在定点医疗机构就医，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围；无法提供此类文字证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。19、患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒而发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？京医保发[2003]29号患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医疗费用医疗保险基金予以支付。20、参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用如何结算？京医保发[2001]14号参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用由医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算。21、超转人员报销有什么要求？京民征地[2012]503号超转人员门诊首诊去社区卫生服务机构，享受城镇职工基本医疗待遇。22、医保划入个人存折金额分配的标准？(158号)不满35周岁，本人月缴费工资基数的0.8%；35周岁以上不满45周岁，1%；45周岁，2%；不满70周岁的退休人员定额划入100元；70周岁以上的退休人员定额划入110元。23、本市工伤职工回外埠长期居住的，药费如何报？京人社工发〔2012〕131号应选择当地一家乡级以上基本医疗定点机构作为本人工伤医疗机构，并填写《北京市工伤职工异地就医申报备案表》，经当地医保部门确定并签署意见后，报本人所在单位。用人单位根据工伤职工异地就医申请，签署意见后在区、县社会保险行政部门备案。 工伤职工异地就医发生的工伤医疗费用，由用人单位持经过备案的《北京市工伤职工异地就医申报备案表》到所在区、县医疗保险经办机构办理工伤医疗费用审核。２4、 产前检查医疗费用报销 （依据京劳社医发〔2006〕178号）项目名称支付标准备注产前检查妊娠（1至12周）520元门诊妊娠（1至27周）850元妊娠（13至27周）330元妊娠（13周至分娩前）880元妊娠（28周至分娩前）550元妊娠至分娩前1400元