危重病人抢救流程.doc

危重病人抢救流程 一）呼吸心跳骤停抢救 【适用范围】各种原因引起的呼吸、心跳骤停的患者。 【目的】尽快实施有效心肺复苏技术，保证患者得到有效救治 【抢救步骤】 1、 病情评估。护士双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断有无反应；以耳听、面感、眼观法评估患者呼吸情况，若无反应即刻进行心肺复苏。 2、 立即通知医生，推急救车，备吸引器。 3、 去掉床头挡，解开患者衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫胸外按压板。 4、 采用仰头抬颏法开放气道，清除气道内分泌物，有舌后坠时使用口咽通气管，用简易呼吸器加压给氧2次，评估患者呼吸、心跳。 5、 进行胸外心脏按压，心脏按压与人工呼吸之比为30:2。 6、 配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。 7、 心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。 8、 建立静脉通道，遵医嘱给药。 9、 严密观察病情，评价复苏效果。 10、心肺复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。 【注意事项】 1、 同心肺复苏规范。 2、 应先做5周期的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），然后检查心律并考虑除颤。 3、 如果是心室纤维性颤动（ventricular fibrillation，VF）或无脉室性心动过速（ventricular tachycardia，VT），施救者除颤1次后应立即开始CPR，即开始胸外心脏按压。施救者不应花时间去检查脉搏或心律，而应立即进行胸外心脏按压。做了5个周期（约2min）的CPR后，用自动体外除颤（automatic external defibrillation，AED）分析心律，如果条件适合可进行再除颤。 【抢救流程】 评估：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、面色口唇发绀 ↓ 立即通知医生，推急救车，备吸引器 ↓ 去掉床头挡，置患者于平卧位，垫胸外按压板 ↓ 简易呼吸器辅助呼吸2次 ↓ 评估颈动脉搏动消失、呼吸停止 ↓ 简易呼吸器辅助呼吸(8~10/min)，持续胸外心脏按压（每分钟100次左右） ↓ 配合气管插管（呼麻醉科），呼吸机辅助呼吸 ↓ 心电监护、氧饱和度监测 ↓ 有室颤者，立即予200~300J电除颤 ↓ 建立静脉通道，配合医生给予抢救药物 ↓ 复苏成功 ↓ 密切观察病情 ↓ 整理抢救记录、清点急救车 二） 猝死抢救 【适用范围】“出乎意料”和“突然”死亡的患者 【目的】尽快实施有效抢救，争取抢救时间，提高抢救成功率。 【抢救步骤】 1、 患者病情发生变化时，护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏，其最主要的特征为意识突然的丧失，大动脉搏动消失。 2、 紧急呼叫医生和其他医务人员参与抢救。 3、 若患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区叩击，其他医务人员准备除颤仪进行除颤，若未转复为窦性心律可反复进行除颤。 4、 若患者非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。 5、 开放静脉输液通道，遵医嘱应用抢救药物。 6、 及时采取脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。 7、 抢救时间护士严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，及时报告医生采取措施并有其他护士随时做好抢救记录。 8、 若患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要做好患者的基础护理，保持口腔清洁、皮肤清洁。关心、安慰患者和家属，做好心理护理。 9、 抢救结束后，由医生补开口头医嘱。 【注意事项】 1、 抢救患者时，拉好隔帘，建立独立抢救区域。 2、 抢救要及时、准确；执行口头医嘱时，护士须清晰复述一遍，由医生确认后方可执行，并保留安瓿。 【抢救流程】 室颤 非室颤心脏骤停 ↓ ↓ 立即心前区叩击 胸外心脏按压、人工呼吸 ↓ ↓ 呼叫医生、麻醉科 呼叫医生、麻醉科、配合气管插管 ↓ ↓ 电复律 ↓ 建立静脉输液通道，遵医嘱用药 ↓ 头部置冰袋或戴冰帽 ↓ 观察病情变化、心电示波 ↓ 做好抢救记录 三）急性心肌梗死抢救 【适用范围】发生典型或不典型的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的患者 【目的】维持心脏功能，改善心肌供血，防止梗死范围扩大。 【抢救步骤】 1、 对确诊或可疑的AMI患者，应就地处理。典型AMI为：胸骨后持久而剧烈的疼痛，呈压榨性、窒息或濒死感；特征性的心电图改变，即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高；血清心肌酶显著增高。上述3条中具备2条即可认为患者已发生AMI。 2、 患者平卧，绝对卧床休息，用最短时间检测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸，初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克。通知医生。 3、 吸氧。 4、 切实迅速止痛，遵医嘱皮下注射吗啡5~10mg，或肌内注射哌替啶50~100mg，必要时2~4h重复1次。 5、 再灌注治疗，如遵医嘱应用尿激酶100万~150万U，30min滴完。或用链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂行静脉溶栓。 6、 抗凝治疗。肝素每小时750~1000U静滴，共用2d，保持凝血时间在正常值的1.5~2倍。 7、 防治心律失常。如心率超过70次/min，有室性期前收缩或短阵室速，则立即用利多卡因50~100mg加葡萄糖液20ml静脉注射，然后按1~4mg/min静脉滴注。 8、 控制休克与心力衰竭。准确记录24h出入量，严格控制输液速度，限制入量。 9、 防止梗死面积扩大，缩小缺血范围。静滴改良极化液，以10%葡萄糖液500ml加10%氯化钾10~15ml和胰岛素8U及25%硫酸镁5~10mg静脉滴注。 10、严密观察病情，做好抢救记录。 【抢救流程】 患者平卧 ↓ 接好并打开监护仪，测生命体征，通知医生 ↓ 吸氧2L/min ↓ 了解胸痛情况、止痛 ↓ 建立静脉通道 ↓ 静滴尿激酶，再灌注治疗 ↓ 静滴肝素抗凝治疗 ↓ 评 估 患 者 临 床 症 状 ↓ ↓ ↓ ↓ 无并发症 心律失常 心衰 心源性休克 ↓ ↓ ↓ ↓ 测血压1次/30min 遵医嘱应用 抬高床头、吸氧3~4L/min 遵 抗心律失常 医嘱应用血管活性药物 ↓ ↓ ↓ 遵医嘱应用除颤仪、临时起搏器 遵医嘱应用强心、 血压利尿、扩血管药物 低， 准备主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon counterpulsation，IABP）漂浮导管术 ↓ 监测氧饱和度低，准备气管插管术 ↓ ↓ ↓ ↓ 严密观察病情，做好抢救记录 四） 快速性心律失常抢救 【适用范围】 发生室上性心动过速、房颤或房扑及室颤的患者。 【目的】尽快抢救心律失常，维持心脏射血功能，改善心律失常对循环功能的影响 【抢救步骤】 1、 严密观察病情，评估心律失常类型、血压、症状及既往有效治疗措施。 2、 根据心律失常不同类型，采取相应抢救措施 （1） 室上性心动过速、房颤或房扑 立即给患者吸氧，建立静脉输液通路。 遵医嘱静滴抗心律失常药物，观察用药效果。 垫心脏按压板，行胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸。 3、 迅速建立静脉通道，遵医嘱应用药物。 4、 严密观察患者生命体征，准确做好抢救记录。 【抢救流程】 评估：心律失常类型、血压、症状、既往有效治疗措施 ↓ ↓ ↓ 室上性心动过速、 室速、室颤发作时 快速房颤 性心律失常发作间隙期 房扑发作时 ↓ ↓ ↓ 吸氧，开放静脉通道 准确判断心电示波 抗心律失常药物治疗的护理 进行非同步电除颤 心理护理 ↓ ↓ ↓ 观察用药反应 持续性室颤、室速按 射频消融术，安装埋藏式 需要除颤3次 心脏复律除器 （implantable cardioverter-defibrillator，ICD） ↓ ↓ ↓ 应急准备：除颤器药物 重新检查心律 病情监护临时起搏器 ↓ ↓ ↓ 药物终止 持续性室速、室颤 恢复自主心律 电转复 ↓ ↓ 持续心肺复苏 病情监护 ↓ 维持静脉通道，遵医嘱用药 ↓ ↓ 严 密 观 察 患 者 生 命 体 征 ，准 确 做 好 抢 救 记 录 五） 急性左心衰竭抢救 【适用范围】继发于心脏功能异常而在短期内出现左心衰症状和体征的患者 【目的】减轻心脏前、后负荷，减少血容量，增加心排血量，减轻肺淤血，改善肺通气 【抢救步骤】 1、 病情评估。症状：突然呼吸困难，端坐呼吸，咳大量泡沫样或血性泡沫痰。 体征：表情恐惧，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺布满湿啰音，可有心脏扩大，心动过速，舒张期奔马律。 2、 取坐位或半卧位，两腿下垂。 3、 给予心电、血压、氧饱和度监测，通知医生，同时准备好急救车、负压吸引装置等 4、 吸氧，面罩给氧，4~6L/min，氧气流经20%~30%乙醇或1%二甲硅油，去除肺内泡沫 5、 镇静，遵医嘱应用吗啡5~10mg或哌替啶（度冷丁）50~100mg肌注，严重发绀、COPD、老年、心动过速、房室传导阻滞患者慎用或禁用。 6、 利尿，遵医嘱静注呋塞米（速尿）