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2023年医院感染管理工作自查汇报.docx
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2023 医院 感染 管理工作 自查 汇报
医院感染管理工作自查汇报 我院医院感染管理工作自查汇报 遵照卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求,现将我院 上半年医院管理工作总结汇报如下: 一、医院感染机构 1、院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作,领导 挂帅,全院也完成了医院感染三级网:医院感染管理委员 会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人(医师) 和环境消毒监测护士,领导重视、机构建全、职责明确、 分工负责,定期招开会议,每周下科室进行检查催促医院 感染工作,由于领导重视,各级职责明确,运转良好。 2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。 3、经常性到病案室查看病历,检查催促医院感染病例的填 报工作符合上级要求,做好医院感染病例漏报补登工作。 4、制定和执行医院感染管理各项规章制度,如:消毒隔离 制度、细菌学监测制度、医院感染病例登陆记制度、无菌 操作制度、传染病报告制度等。 5、抓好宣传教育、培训工作,今年上半年已对新毕业医护 人员进行了培训及考核和全院医务人员进行院内感染管理 及传染病知识考核,成绩达优秀以上。 6、医院感染管理能做到标准化、标准化,去年发放了卫生 部新制定编写的医院感染管理汇编给各科室,以供学 习应用7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析, 上半年医院感染率达4.82%,传染病漏报率为“o〞。 二、医院感染监测得到有效落实: 我院有完善的监测制度 1、各科室每月监测空气、物体外表、工作人员手一次。 2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛、等)每月监 测一次,含氯消毒剂(如健之素等)每天监测。 3、对紫外线灯的强度每月监测一次。 4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指 示菌监测。 5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初 步浸泡处理,然后统一回收作严重毁形及燃烧等一系列无 害化处理。 6、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。 7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽 查相结合。 8、手术室、产房、供应中心、制剂室能严格区分清洁区、 半清洁区、污染区,并有相应的配套设施。 9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求 根本达标。 三、抗菌素使用情况 上半年抗菌素使用率77.9%各科室根本按照XX县区人民医院抗生素使用管理方案,合理使用抗生素。 四、存在问题: 1、个别医务人员无菌操作执行不够严格,如:个别医生进入 ccu室无换鞋。 2、消毒、灭菌观念有待加强。 3、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 4、对传染病卡的填报工作欠缺认真(有漏项现象)。 1、感染率: ┏━━━━┳━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━┓ ┃月份┃感染┃┃月份┃感染┃┃季度┃感染┃ ┃┃率%┃┃┃率%┃┃┃率%┃ ┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃1┃5-2┃┃5┃6.8┃┃1┃4.7┃ ┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃2┃5.7┃┃6┃5.1┃┃2┃4.9┃ ┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃3┃3-3┃┃7┃3.8┃┃┃┃ ┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃4┃4.4┃┃┃┃┃上半年┃4.8┃ ┗━━━━┻━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━┛ 2、送检率: ┏━━━━┳━━━━┳━┳━━━━┳━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━┓ ┃月份┃送检┃┃月份┃送检┃┃季度┃送检%┃ ┃┃率%┃┃┃率%┃┃┃┃ ┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃1┃48┃┃5┃61┃┃1┃48.2┃ ┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃2┃52┃┃6┃52┃┃2┃51┃ ┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃3┃44┃┃7┃52┃┃┃┃ ┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃4┃52┃┃┃┃┃上半年┃51┃ ┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃ ┗━━━━┻━━━━┻━┻━━━━┻━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━ 3、漏报率: ┏━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━━┓ ┃月份┃漏报┃┃月份┃漏报┃┃季度┃漏报┃ ┃┃率%┃┃┃率%┃┃┃率%┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫ ┃1┃1.3┃┃5┃7.1┃┃1┃2.1┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫ ┃2┃2.6┃┃6┃4.6┃┃2┃8.97┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫ ┃3┃2.4┃┃7┃7.6┃┃┃┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫ ┃4┃8.6┃┃┃┃┃上半年┃5.16┃ ┗━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━━┛ 抗菌素使用率: ┏━━━┳━━━━━┳━┳━━━┳━━━━━┳━┓ ┃月份┃使用┃┃月份┃使用┃┃ ┃┃率%┃┃┃率%┃┃ ┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫ ┃1┃74.3┃┃5┃80.4┃┃ ┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫ ┃2┃74.9┃┃6┃77.9┃┃ ┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫ ┃3┃73┃┃7┃66.5┃┃ ┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫ ┃4┃74.5┃┃┃┃┃ ┗━━━┻━━━━━┻━┻━━━┻━━━━━┻━┛ 5、调查病人数(病历): ┏━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━━━┳━━━━━━┓ ┃月份┃实查┃┃月份┃实查┃┃季度┃实查┃ ┃┃率%┃┃┃率%┃┃┃率%┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃1┃83.8┃┃5┃85┃┃1┃85.6┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃2┃91.7┃┃6┃93┃┃2┃92.5┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃3┃82┃┃7┃85.7┃┃┃┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃4┃98.7┃┃┃┃┃上半年┃89.3┃ ┗━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━━━┻━━━━━━┛ 预防保健科 医院感染管理科 第9页 共9页

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