军队医院等级评审实施细则.doc

（七）物资采购管理（5分） 评审项目 分值 评审要点 评审方法 负责人 完成时间 1.执行《军队物资招标管理规定》及其相关规定。 2 1. 执行总后卫生部《医疗设备国际招标目录》。 2. 执行总后卫生部或军区联勤部卫生部以及军队大单位后勤卫生部门确定的医用耗材集中招标采购目录。 3. 参加地方卫生行政部门组织的集中招标采购活动的医院，应当事先向上级主管部门请示，经批准后，方可参加。 现场检查： 1. 查近四年采购《医疗设备国际招标目录》内设置（X射线计算机断层扫描装置、放疗类设备、医用磁共振成像设备、彩色超声波诊断仪、核医学设备、X射线诊断设备等）的情况。 2. 查近四年来采购《医用耗材集中招标采购目录》内耗材的情况。 3. 查医院是否有未经批准参加地方集中招标采购的情况。 杨丽晓 王炎炎 3月12日 2.医院自行招标采购的物资应符合上级要求并规范运行。 3 1. 医院自行组织的招标采购，必须经主管部门资格认定。 2. 医院自行招标采购应坚持质量优先、价格合理，遵循公开、公平、公正的原则。 3. 招标采购组织形式、采购品种和采购方式符合上级要求并规范运行。 查阅资料： 1. 查近四年医院自行招标采购的相关资料 现场检查： 2. 随机抽取两项采购项目，进行实物复合。 杨丽晓 王炎炎 3月12日 （九）院务保障管理（20分）、 评审项目 分值 评审要点 评审方法 负责人 2.水、电、气供应等院务保障满足医院运行需要、严格控制与降低能源消耗。 2 1. 水、电、气满足医院运行需要，有操作规范；相关设施设备进行定期定级保养维护，且台账清晰。 2. 水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员实行24小时值班。 现场检查： 1. 查水、电、气能否满足医院运行需要。 2. 查水、电、气运行操作规程落实情况，设备设施台账、定期定级维护保养记录。 3. 查关键部位（配电房、液氧、氧气供应、吸引装置、机房）的警示标识、操作规范、设备设施原理图是否张贴和悬挂，查24小时值班记录。 何继海 童佳斌 丁付森 3月15日 （十）医学装备管理（20分） 评审项目 分值 评审要点 评审方法 负责人 完成时间 1.按照法规使用和管理医学装备，建立医学装备管理组织。 2 1. 有医学装备管理委员会，由一位院领导分管。 2. 制定医学装备管理委员会工作制度和职责。 3. 有年度医学装备购置计划的审核资料。 查阅资料： 1. 查医学装备管理委员会成立文件，委员会工作制度和职责。 2. 查医学装备管理委员会会议记录。 3. 查近四年医学装备购置计划及相关资料。 朱恺 杨丽晓 2月20日 2.有医学装备管理部门，制定相关岗位职责和工作制度。 2 1. 有医学装备专职管理部门。 2. 医学装备管理人员配置合理，岗位职责明确。 3. 制定医学装备论证、招标、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置等相关工作制度和流程，并落实。 查阅资料： 1. 查医学装备相关岗位职责和工作制度。 现场检查： 2. 查医学装备专职管理部门及人员的配置情况。 朱思南 2月20日 3.按照《军队大型医疗设备配置与使用管理办法》，加强大型医疗设备配置管理。 2 1. 购置大型医疗设备有严格的可行性论证制度、流程和决策程序，优先配置功能使用、技术适宜的医疗设备。 2. 大型医疗设备资料完整，有配置许可证。 3. 大型医疗设备操作人员具有相应的上岗证。 4. 有大型医疗设备成本效益、临床使用效果、质量分析制度，并落实。 查阅资料： 1. 查近四年大型医疗设备购置程序是否符合规定。 2. 查PET、CT、MR和伽马刀等设备的配置许可证。 3. 查近四年购置的大型医疗设备的相关资料。 4. 查大型设备成本效益、临床使用效果、质量分析资料。 现场检查： 5. 每台大型医疗设备抽查2名操作人员的上岗证。 杨丽晓 林树春 周华伟 2月20日 4.开展医疗设备临床使用安全控制和风险管理工作，定期对使用安全情况进行考核和评估。 2 1. 制定治疗设备临床使用安全与风险管理的工作制度与检测报告制度。 2. 管理部门有医疗设备临床安全使用的检测分析与评估的资料。 3. 医疗设备机房建筑和设施符合相关要求。 4. 高压容器、放射同位素、有害射线等特殊设备具有相关质量控制的合格证、许可证。 查阅资料： 1. 查医学装备临床使用安全控制与风险管理制度和安全检测报告制度。 2. 查近四年检测分析与评估资料。 现场检查： 3. 查医疗设备机房建筑和设施的通风、照明、控温湿度、电磁辐射、噪声、震动、金属腐蚀及有害射线防护等设施的设计指标，电路、水、气管道布局是否符合要求。 4. 查特殊设备合格证和许可证。 5. 随机询问医疗设备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。 周华伟 朱思南 3月15日 5.医疗设备、医疗器械计量检定工作符合要求。 3 1. 有医疗设备、医疗器械计量管理部门及专职计量人员，且持有检定员证书。 2. 按照强检目录和检定规程制定年度周期检定计划，并按计划实施。 3. 须计量的医疗设备和医疗器械应包括以下项目： （1） 大型诊断治疗设备，如CT机、磁共振、彩超、X线机、直线加速器等。 （2） 大型仪器、仪表，如血生化监测仪、呼吸机等。 （3） 病房用小型仪器、设备，如温度计、血压计、体重计等。 4. 计量人员根据校准和检定结果，在已计量的医疗设备和医疗器械适当部位粘贴状态标识。 5. 医疗设备、医疗器械的目录及周期检定记录齐全、完整。 查阅资料： 1. 查近四年年度周期检定计划及落实情况。 2. 查医疗设备、医疗器械目录及周期检定记录。 现场检查： 3. 查专职计量人员证书。 4. 抽查2个科室计量器具检测合格标志。 朱思南 周华伟 唐伟 汪洪伟 童佳斌 姜卫 蒋小兵 3月15日 6．有医学装备操作人员的培训，为临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 2 1. 重点、新进医学装备有操作手册。 2. 重点、新进医学装备操作人员有操作培训及考核记录。 3. 提供多种形式的技术支持与咨询服务。 查阅资料： 1. 查相关操作手册。 2. 查近四年操作培训及考核记录。 3. 查近四年技术支持与咨询服务相关资料。 唐伟 鲍克刚 3月15日 7.有医学装备处于完好状态的管理制度和规范，用于急救、生命支持系统的医学装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 2 1. 有保障医学装备正常使用的管理制度、规范和程序。 2. 对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，有全院医学装备保障目录。 3. 建立医学装备管理信息系统，信息真实、完整、准确，分析反馈及时，并能合理利用和实时展示。 4. 建立医学装备意外事件应急管理程序，有故障设备紧急替代制度。 5. 各使用单元的急救、生命支持系统的设备始终保持待用状态，完好率达到100%。 6. 管理部门进行实时监控和调配。 查阅资料： 1. 查保障医学装备正常使用的相关文件。 2. 查医学装备统一保障相关文件和目录。 3. 查医学装备管理信息系统。 4. 查故障设备紧急替代制度及记录。 5. 查近四年管理部门监控和调配资料。 现场检查： 6. 随机抽查2个科室急救、生命支持系统的设备完好情况。 7. 现场模拟，查设备紧急调配情况。 周华伟 汪洪伟 朱思南 3月15日 8.加强医用高值耗材、一次性无菌器械和低值耗材的管理。 3 1. 有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性无菌器械采购记录、溯源管理、存储管理、档案管理、销毁记录等管理制度与程序。 2. 有不良事件监测与报告的制度与程序。 查阅资料： 1. 查医用耗材管理相关制度与程序。 2. 查不良事件监测与报告记录。 现场检查： 3. 随机抽查高值耗材（包括植入类耗材）和一次性无菌器械的相关记录与上述规定要求相一致。 王炎炎 徐海林 3月15日 9.科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，落实全面质量管理与改进制度。 2 1. 成立医学装备质量与安全管理团队、负责医学装备的质量和安全管理。 2. 熟悉并落实医学装备质量与安全管理的相关制度。 3. 熟悉医学装备管理质量与安全指标。 4. 对医学装备质量与安全管理中存在的问题与缺陷，提出改进措施，指导、督促落实。 5. 定期通报医学装备临床使用安全与风险管理检测的结果。 查阅资料： 1. 查质量与安全管理团队活动记录。 2. 查对医学装备管理中存在问题的改进措施落实情况。 3. 查近四年医学装备临床使用安全与风险管理检测通报。 现场检查： 4. 查质量安全管理团队对医学装备相关制度、质量与安全指标知晓情况。 徐海林 3月15日 二﹑为部队服务 评审项目 分值 评审要点 评审方法 负责人 完成时间 2.落实《军队医疗机构业务帮带管理规定》 10 1.与被帮带医疗机构签订业务帮带协议，制定帮带实施计划 查阅资料： 6.查财务和设备账目，了解帮带以来提供医疗设备和经费情况。 4.落实《军队医院管理若干规定》﹑《军队合理医疗医用耗材基本目录》 10 1.严格落实《军队医院管理若干规定》﹑《军队合理医疗医用耗材基本目录》 查阅资料： 1.查医院药品和耗材品种，了解“两个目录”落实情况。 徐海林 2月20日 5