无创通气在急诊11月21日.ppt

无创通气在急诊科的应用 石家庄市第一医院石家庄市第一医院 何志红何志红 目 录 急诊病例 无创通气在急诊应用现状及基本知识 无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用 无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用 无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望 病 例 患者，张某某，男性，78岁 主因：间断胸闷、胸痛10年，呼吸困难伴丌能平卧1小时于2017-10-12 22：00入院。既往史：高血压3级（极高危）15年、2型糖尿病8年，均未规律用药 病 例 入院查体 T 36o C P 108次/分左右 R 32次/分左右 Bp 172/114mmHg SpO2 82%，神清，端坐位、喘息貌，大汗，周身湿冷、言语断续，口唇紫绀，双肺广泛湿啰音，双下肢中度指凹性水肿。血气分析 PH 7.13、PCO2 51mmHg、PO2 52mmHg、BE-、2.1mmol/l、Lac 7.5mmol/l（鼻导管吸氧5L/min）病 例 治 疗 利尿：呋塞米20mg，吗啡5mg缓慢静注 扩张血管:硝酸甘油20ug/min持续泵入，据血压调整 无创通气：BIPAP模式：Ps 12cmH2O、PEEP 6cmH2O、FiO2 50%病 例 1h后血气分析：PH 7.41、PCO2 38mmHg、PO2 185mmHg、BE-0.6mmol/l、Lac 0.9mmol/l 调整呼吸机参数：Ps 10cmH2O、PEEP 5cmH2O、FiO2 35%入院时 第二天 入院时 第五天 目 录 急诊病例 无创通气在急诊应用现状及基本知识 无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用 无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用 无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望 无创机械通气的使用已近百年，在呼吸无创机械通气的使用已近百年，在呼吸衰竭患者的救治中起到了很大的作用。近年衰竭患者的救治中起到了很大的作用。近年在急诊急救工作中发挥了巨大作用。在急诊急救工作中发挥了巨大作用。无创机械通气院前和急诊应用的适应症(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24 次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值45 mmHg，或200mmHg 氧合指数300mmHg。无创机械通气院前和急诊应用的常见疾病 AECOPDAECOPD 急性心力衰竭急性心力衰竭 ALI/ARDSALI/ARDS 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 胸壁畸形、神经肌肉疾病胸壁畸形、神经肌肉疾病.肺间质纤维化肺间质纤维化 院前急救（转运及缓解症状）院前急救（转运及缓解症状）问卷调查：三甲医院215份（67.82%）二级医院102份（32.18%）无创呼吸机拥有数量及应用状况 无创和有创通气的关系 无创通气无创通气 有创通气有创通气 非机械通气非机械通气 呼吸机不患者的连接方式丌同 有创通气：需建立人工气道（气管插管或气管切开）无创通气：全脸/口鼻/鼻/口含器和患者相连 无创与有创的区别 实施无创通气的呼吸机 无创呼吸机 电动电控 泄露通气设计 漏气时人机同步（漏气算法）有创呼吸机有创呼吸机 气动电控气动电控 基于密闭气路设计基于密闭气路设计 漏气时同步性考验（减少做功与误触发的平衡）漏气时同步性考验（减少做功与误触发的平衡）无创通气临床应用科室 ICUICU 普通病房普通病房 急诊室急诊室 家庭家庭 手术室手术室 NPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用无创通气的禁忌证 意识障碍意识障碍 气道分泌物明显气道分泌物明显 血流动力学紊乱血流动力学紊乱 腹胀明显腹胀明显 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 明显不合作或极度紧张明显不合作或极度紧张 面部创伤面部创伤 影响无创通气成功实施的因素 呼吸机的选择呼吸机的选择 操作技术操作技术 面罩的选择面罩的选择 治疗环境治疗环境 无创通气的疗效判断 NPPVNPPV属于呼吸支持，不是病因治疗属于呼吸支持，不是病因治疗 起始治疗时评估：起始治疗时评估：起始治疗后起始治疗后1 1-2h2h时评价时评价NPPVNPPV是否起到是否起到辅助通气作用辅助通气作用 临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率改呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率改善等善等 血气血气标准标准:P:Pa aCOCO2 2 PH PPH Pa aO O2 2改善改善 最终效果评估：最终效果评估：气管插管率和病死率气管插管率和病死率 无创通气操作要点 上机前充分和患者沟通，取得患者配合上机前充分和患者沟通，取得患者配合 上机后不要马上离开，床边观察患者适应性，帮助患者上机后不要马上离开，床边观察患者适应性，帮助患者调整面罩及参数，直至患者稳定下来调整面罩及参数，直至患者稳定下来 吸入氧浓度不要太高吸入氧浓度不要太高50%175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（肺外源性ARDS）。应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗ARDSARDS应严密监测患者的生命体应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的的ARDSARDS患者不宜应用无创机械通气患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：推荐级别：C C级级)NIVNIV治疗治疗1 12h2h后，低氧血症和全身情况得到改善，后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用可继续应用NIVNIV 若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIVNIV治疗治疗失败，应及时改为有创通气失败，应及时改为有创通气 NIVNIV禁忌症：禁忌症：神志不清；血流动力学不稳定；神志不清；血流动力学不稳定；气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；因气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；上消化脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低氧血症。危及生命的低氧血症。NPPV在支气管哮喘急性发作中的应用 纳入纳入6 6个前瞻性研究和个前瞻性研究和3 3个回顾性个回顾性研究研究 结论：结论：能改善呼吸生理相关指标能改善呼吸生理相关指标 对病死率、插管率以及对病死率、插管率以及ICUICU及住院及住院时间的证据不足时间的证据不足 能改善雾化药物的运输能改善雾化药物的运输 Journal of Critical Care 29(2014)586593 NPPV在哮喘中的应用 哮喘患者急性发作时，难以配合无创通气哮喘患者急性发作时，难以配合无创通气 提高呼吸末正压会进一步恶化动态过度通气，增加气压伤风险提高呼吸末正压会进一步恶化动态过度通气，增加气压伤风险 对于致死性的哮喘需要立刻有创通气对于致死性的哮喘需要立刻有创通气 证据不足证据不足 RCTRCT研究较少研究较少 同时这些研究的主要结果是插管率，而非死亡率和同时这些研究的主要结果是插管率，而非死亡率和ICUICU住院时间住院时间 纳入的患者中可能一部分并有纳入的患者中可能一部分并有COPDCOPD Bahloul M,Chtara K,Gargouri R,Majdoub A,Chaari A,Bouaziz M.Failure of noninvasive ventilation in adult patients with acute asthma exacerbation.J Thorac Dis 2016;8(5):744-747.doi:10.21037/jtd.2016.03.07 哮喘急性重症发作 气道粘膜充血、水肿，支气管平滑肌痉挛，气管内痰栓形成；气道粘膜充血、水肿，支气管平滑肌痉挛，气管内痰栓形成；注意湿化！注意湿化！支气管哮喘急性严重发作 气管插管本身刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应，气管插管本身刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应，因此无创通气更具优势。因此无创通气更具优势。气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌的疲劳等。效率和缓解呼吸肌的疲劳等。可改善气促症状、血气状态，改善可改善气促症状、血气状态，改善FEVFEV，多数患者可以，多数患者可以避免气管插管、降低住院率。避免气管插管、降低住院率。NPPV在哮喘中的应用 提供一种短期的通气支持提供一种短期的通气支持 减轻呼吸功负荷，缓解呼吸肌疲劳减轻呼吸功负荷，缓解呼吸肌疲劳 结合雾化从技术上可以提高药物传送效率结合雾化从技术上可以提高药物传送效率 为平喘药物治疗发挥作用争取时间为平喘药物治疗发挥作用争取时间 可使部分患者避免气管插管可使部分患者避免气管插管 胸壁畸形和神经肌肉疾病 胸壁畸形 格林巴利 运动神经元病 肺间质纤维化导致呼吸功能不全 限制性通气功能和弥散障碍，可给予高浓度氧，限制性通气功能和弥散障碍，可给予高浓度氧，容易发生气胸容易发生气胸 目 录 急诊病例 无创通气在急诊应用现状及基本知识 无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用 无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用 无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望 无创通气在患者转运中的应用 Improved vital symptoms and signs(1)改善症状和体征 Decrease the need of intubation in(2)降低插管率 Reduction in SOB and LOS in ICU (3)减少患者气短和住ICU时间 院前的无创通气治疗 1.Taylor at al.Prehospital Emergency Care 2008 2.Simpson et al.Emerg Med J.2011 3.Schmidbauer W et al.Emerg Med J.2011 很多患者丌需要插管但需要呼吸支持 基层急救医生丌具备现场插管能力 无创通气可改善患者症状和改善预后的情况 AECOPD 急性心源性肺水肿.最终预后改善：住院时间、病死率 无创通气在急救转运中的重要性 目 录 急诊病例 无创通气在急诊应用现状及基本知识 无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用 无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用 无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望 相 互 补 充 而不是 相 互 替 代 无创通气与有创通气的关系 无创通气在急诊急救领域应用的优势 设备小巧简单；设备小巧简单；技术难度低；技术难度低；取舍方便；取舍方便；效果显著；效果显著；可阵地前移；可阵地前移；提供安全快捷转运。提供安全快捷转运。不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全 早期干预：拓展了机械通气的内涵早期干预：拓展了机械通气的内涵 解决部分原需有创通气的呼吸衰竭解决部分原需有创通气的呼吸衰竭 替代治疗：减少了有创通气的应用替代治疗：减少了有创通气的应用 可以随时试用可以随时试用随便可以用随便可以用 简单易用简单易用容易掌握容易掌握 需要同时解决舒适性和有效性需要同时解决舒适性和有效性 提高耐受性才能保证依从性提高耐受性才能保证依从性 无创通气在急诊急救领域的未来 院前和急诊无创通气有效衔接；院前和急诊无创通气有效衔接；降低患者插管率、降低患者插管率、VAPVAP发生率；发生率；免疫低下合并呼吸功能障碍者；免疫低下合并呼吸功能障碍者；降低患者住降低患者住ICUICU时间和医疗支出；时间和医疗支出；基层急诊医生手边的重型武器；基层急诊医生手边的重型武器；无创通气将是急诊急救医生手中的利器！无创通气将是急诊急救医生手中的利器！逐步完善开展NIPPV