医院健康体检表格.doc

编号： 分类： **市***医院 The Hospital of *** 健 康 体 检 中 心 Physical examination center 健 康 体 检 表 Health Checkup List 单位： 姓名： 电话： 体检者基本情况 姓名 性别 年龄 民族 籍贯 职业 职务 婚姻状况 地址 宅电 E-mail 手机 联系人 电话 生活习惯 吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年 饮酒史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年 喜 食：咸 淡 甜 酸 辣 荤 素 健身运动： 散步 慢跑 气功 游泳 太极拳 迪斯科 广播操 球类 其他爱好 既往史 何时曾患何种急慢性疾病及用药情况 婚姻史 配偶及子女健康情况 手术史 何年施行何手术： 过敏史 药物： 食物： 其他： 家庭史 高血压： 糖尿病： 肿瘤： 其他说明 注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析 内 科 检 查 心脏听诊 心率： 次/分 神经系统 血压： mmHg 腹部触诊 结论： 医师签字： 外 科 检 查 身高 cm 体重 发育 营养 体重指数（BMI） 皮肤 关节 淋巴结 结论： 医师签字： 五 官 科 检 查 听力 左： 耳疾 左： 右： 右： 咽喉 鼻腔 嗅觉 口腔 结论： 医师签字： 眼 科 检 查 视力 左： 右： 色觉 眼底 左： 右： 裂隙灯 左： 右： 结论： 医师签字： 妇 科 检 查 与 病 理 外阴：正常 白斑 阴道 正常 膨出 前壁 子宫：正常 肿瘤 后壁 附件：正常 包 左 宫颈 正常 糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 块 右 肥大 纳氏囊肿 息肉 宫颈涂片： TCT 宫颈病理涂片编号： 结论： 医师签字： 经颅多普勒检查（TCD） 结果（详见报告单：） 医师签字： B 超 检 查 肝脏 胆囊 脾脏 肾脏 腺脏 前列腺（男） 子宫（女） 附件（女） 异常脏器描述： 结论： 医师签字： 心脏彩色超声检查（详见报告单）： 医师签字： 骨 超 声 检 查 骨强度综合评价： 结论： 医师签字： X 线 检 查 胸部X线透视检查 胸部X线拍片检查（正位）：（见报告） 颈椎X光拍片检查：（见报告） 腰椎X光拍片检查：（见报告） 医师签字： 红外乳腺检查：见报告 乳腺高频钼靶拍片检查： 见报告 医师签字： 肺 功 能 检 查 肺活肺活量量（VC）： 最大呼气中期流速（MMEF）： 流速体积曲线： 1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）： 结论（详见报告单） 医师签字： 十 二 导 心 电 图 检 查 结论（详见心电图检查记录报告单） 医师签字： 实 验 室 检 查 生化A套 生化B套 生化C套 生化D套 生化全项 血型 血糖 血脂 肾功 肝功1 肝功2 尿酸 甲肝抗体 乙肝三系统 丙肝抗体 TSGF AFP CEA 血常规 尿常规 类风湿因子抗“O” 特 殊 体 检 项 目 （注：请在所选项目下打√，一下项目自选费用另计） CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统） 体检结论： 防治简易： 主检医师： 年 月 日 历次健康检查结论及防治建议 年 月 日 承检医院： 主检医师： 年 月 日 承检医院： 主检医师： 年 月 日 承检医院： 主检医师：