医院等级评审资料目录2.6.2.1.doc

资料目录 （条款代码：2.6.2.1） 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 一、条款目录 【C】级材料 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 【B】级材料符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】级材料符合“B”，并 持续改进有成效。 二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录 1.凤庆县人民医院知情同意管理制度。 2.凤庆县人民医院各类知情同意书。 3.知情告知培训考核登记表。 符合【B】级材料目录 医务科病情及诊疗告知督导工作记录本。 符合【A】级材料目录 医务科病情及诊疗告知督导工作记录本。 义马市人民医院患者知情同意制度 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规和有关规定，结合本院情况，制定本制度。 1、知情同意指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案(包括手术及术式)、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。 2、医务人员接诊病人后，要主动与病人或家属沟通，以患者可以理解的方式，把病情及诊断情况、可供选择的治疗方式及利弊、检查项目的检查目的、费用开支、医疗风险等如实告知病人，并及时、耐心解答病人的咨询。 3、对需要采取保护性医疗方式的患者，例如恶性肿瘤患者，要选择适当的告知方式。 4、使用高价格等特殊药品器械时，必须把使用目的、所需费用等详细告知病人，征求患者及家属的意见，得到患者的同意并签名。 5、在确保医疗质量的前提下，提出“三线梯次用药”供病人选择。使用进口药、新特药和医保、新农合“目录”外的药品时，必须向病人说明不用同类的国产药、常规药和医保、新农合“目录”内药品的理由，征求患者及其家属的意见，得到患者的同意并签名。 6、手术前、创伤性诊断前、做特殊检查、特殊治疗前，应将有关情况告知患者或其家属，在患者签署同意书后，方可实施诊治。 7、在病情突变及抢救危重病人时，要根据病情变化随时向病人家属通报病情及诊疗计划，使其对可能发生的意外情况有一定的思想准备。 8、由医院办公室受理患者或其代理人、死亡患者近亲属或代理人及保险机构复制病历资料的申请。对门(急)诊病历、住院病历中的住院证、体温单、化验单、手术同意书、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等记录患者客观情况的客观病历资料，申请人提供有关证明身份的材料后，按有关规定准予复印或复制。 义马市人民医院医务科 2012年10月修订 义马市人民医院《医疗知情同意书汇编》 各科通用知情同意书 1、胸腔穿刺术知情同意书 2、腹腔穿刺术知情同意书 3、腰椎穿刺术知情同意书 4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 6、肝脏穿刺术知情同意书 7、（ ）手术知情同意书 8、手术中冰冻切片检查知情同意书 9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 10、深静脉置管术知情同意书 11、气管插管和机械通气知情同意书 各科通用知情同意书 1、胸腔穿刺术知情同意书 义马市人民医院 胸腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 □胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。 □气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。 胸腔穿刺术的目的是 □穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断； □引流胸腔积液、积气减压，缓解症状； □减轻和预防胸膜粘连、增厚； □减轻肺不张； 术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外； 3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 5) 穿刺失败； 6) 术中、术后出血、渗液、渗血； 7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克； 8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命； 9) 肺水肿； 10) 损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官； 11) 穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流； 12) 术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、腹腔穿刺术知情同意书 义马市人民医院 腹腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 术。 腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。 腹腔穿刺术的目的是： □明确腹腔积液的性质，协助诊断； □适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环； □向腹膜腔内注入药物。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2) 局麻醉过敏，药物毒性反应； 3) 穿刺部位局部血肿； 4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 5) 穿刺及留置管失败； 6) 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术； 7) 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 8) 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 9) 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等； 10) 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 11) 穿刺放液后可致血压下降或休克。 12) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 13) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 14) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 15) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：