无创通气-长海医院白冲教授.ppt

无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 长海医院呼吸内科长海医院呼吸内科 白冲白冲 机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、达到改善或纠正缺氧、CO2CO2潴留和酸碱失衡，潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。机械通气机械通气 机械通气机械通气 无创无创 有创有创 呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸骤停呼吸骤停 手术麻醉手术麻醉 定定 义义 无创机械通气无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。是指不经人工气道进行的机械通气。历历 史史 1832年年 约翰约翰达尔齐尔达尔齐尔（John Dalziel)提出设想提出设想 密封箱密封箱 1928年年 德林克德林克 （Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺 1935年年 贝拉克贝拉克(Barach)面罩面罩 CPAP 1940s 负压通气大量使用负压通气大量使用 1952年年 拉森拉森(Lassen)证明正压通气更有效证明正压通气更有效 1970s 鼻鼻(面面)罩正压通气罩正压通气 1989年年 BiPAP呼吸机呼吸机 1980s 负压通气重新崛起负压通气重新崛起 无创机械通气的类型无创机械通气的类型 负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气 正压通气正压通气 经鼻经鼻(面面)罩容量控制、压力控制、罩容量控制、压力控制、压力支持通气等压力支持通气等 高频通气高频通气 高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气 经鼻经鼻(面面)罩正压机械通气罩正压机械通气 技技 术术 基基 础础 1、呼吸机触发和工作性能、呼吸机触发和工作性能 容量容量/压力触发压力触发 流量触发流量触发 流量补偿功能流量补偿功能 2、鼻、面罩性能、鼻、面罩性能 材料材料 橡胶橡胶 硅胶硅胶 气垫气垫 充气式充气式 自封式自封式 固定方法固定方法 3、呼吸机工作模式、呼吸机工作模式 持续气道正压持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)压力支持压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV)间歇正压通气间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)双水平气道正压双水平气道正压(Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)比例辅助通气比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV)PEEP的生理作用的生理作用 PEEP与肺与肺 肺水肿肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量并不减少肺水肿的水肿量 防止大潮气量所致的肺损伤、水肿防止大潮气量所致的肺损伤、水肿 抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷 肺容量肺容量 增加增加FRC 肺泡复张肺泡复张 可复张肺泡区可用中等可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区改善，基底区 肺泡需高水平肺泡需高水平PEEP 肺顺应性肺顺应性 可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变 P V PEEP与心脏与心脏 减低前负荷，减少心输出量减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负与肺的弹性负 相关相关)降低左心跨壁压降低左心跨壁压,减低后负荷减低后负荷 对心肌收缩力无直接影响对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基除外原有心脏基 础疾病础疾病)PEEP与与V/Q 减少心输出量，减少分流减少心输出量，减少分流Q，总体总体V/Q不变不变 PaO2 肺泡复张，改善肺泡复张，改善V/Q，PaO2 PEEP与PEEPi 肺泡肺泡 肺泡内压肺泡内压(PEEPi)肺泡内压肺泡内压(PEEPi)上游段上游段 下游段下游段 气道压气道压 临界压临界压 临界压临界压 PEEP 肺泡复张肺泡复张 肺泡过度扩张肺泡过度扩张(气压伤气压伤)改善改善PaO2 心输出量减少（氧输送量减少）心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少吸气肌用力减少 减少吸气功减少吸气功 减少脑血流灌注减少脑血流灌注 改善肺顺应性改善肺顺应性 需加强监需加强监 护辅助左心室护辅助左心室 支撑稳定胸壁支撑稳定胸壁 驱动远端气道分泌物驱动远端气道分泌物 益处益处 害处害处 PEEP益处与害处之间的平衡益处与害处之间的平衡 CPAP 有有PEEP的各种优点与类似并发症的各种优点与类似并发症 CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心有自主呼吸，平均胸内压低，心 输出量影响小。输出量影响小。无创正压通气的应用无创正压通气的应用 适应证与禁忌证适应证与禁忌证 适应证适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 3、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气、康复治疗，家庭机械通气 禁忌证禁忌证 1、病情需要保证气道安全、病情需要保证气道安全 2、非高碳酸血症所致神志改变、非高碳酸血症所致神志改变 3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、急性面部损伤、急性面部损伤 5、心血管情况不稳定、心血管情况不稳定 通气模式选择通气模式选择 压力：压力：CPAP BiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：呼吸转换：T S S/T 鼻鼻/面罩选择面罩选择 鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口保留开口 死腔小死腔小 面罩：面罩：不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏气少漏气少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 夜眠时夜眠时 压力设置压力设置 根据疾病与病人情况根据疾病与病人情况 一般一般30cmH2O 婴儿婴儿75mmHg可进行治疗可进行治疗+CPAP 以以CPAPPEEPi 减低呼吸功，较少吸气功，改善通气减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q 短时间短时间(0(PSV+PEEP)具有两者长处，高度具有两者长处，高度 有效有效 避免插管避免插管80%改善血气改善血气95%存活存活90%压力调定压力调定 EPAP=24cmH2O IPAP=810cmH2O,升高升高1cmH2O/1530min直直至至1015cmH2O 可间断治疗可间断治疗 6h/d 有充血性心力衰竭或肺沿者有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP2025cmH2O，50%反应差、需插管反应差、需插管 可作为拔管后支持可作为拔管后支持 不能纠正气体交换也不必然导致插管不能纠正气体交换也不必然导致插管 可进行家庭治疗可进行家庭治疗 首选呼吸支持方法首选呼吸支持方法 哮喘持续状态哮喘持续状态 小气道阻塞小气道阻塞 大气道阻塞大气道阻塞 PEEPi 919cmH2O V/Q失调失调 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 FEV1排出排出 CPAP作用作用 扩张支气管，降低气道阻力扩张支气管，降低气道阻力 萎陷肺复张，促进气道分泌物清除萎陷肺复张，促进气道分泌物清除 抵消抵消PEEPi，吸气肌休息吸气肌休息 减少胸腔负压对血流动力学的不良影响减少胸腔负压对血流动力学的不良影响 CPAP压力压力 6 2cmH2O 初期症状好转，血气无明显改善初期症状好转，血气无明显改善 +BiPAP EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5cmH2O 气体交换更迅速气体交换更迅速 可配雾化器吸入药物可配雾化器吸入药物+低水平低水平CPAP即有确切作用即有确切作用 BiPAP作用更迅速作用更迅速 对致命性恶化无大宗成功报道对致命性恶化无大宗成功报道 心源性肺水肿心源性肺水肿 肺顺应性减低肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负，呼吸功增加，胸内负 压升高，左室跨壁压、后负荷增加，压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少心输出量减少 CPAP,BiPAP 1、减轻、抵消胸腔负压、减轻、抵消胸腔负压 促进肺静脉回流促进肺静脉回流(前负荷前负荷)减小左室跨壁压减小左室跨壁压(后负荷后负荷)增加增加CO 2、增加肺顺应性、增加肺顺应性 PaO2 减低呼吸功，减低呼吸功，O2耗耗 3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降 4、静脉回流减少、静脉回流减少 CPAP 812cmH2O 迅速改善各项指标迅速改善各项指标 10cmH2O 仅个别不宜插管者考虑使用仅个别不宜插管者考虑使用 创创 伤伤 可有效纠正创伤后低氧血症可有效纠正创伤后低氧血症 连痂胸可避免插管连痂胸可避免插管 颅底骨折禁用颅底骨折禁用 肺肺 不不 张张 通过侧枝孔道使肺复张，有助排出通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物分泌物 CPAP 10 3cmH2O+总总 结结 无创、安全、有效、依从性好、需密切监无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机护避免延缓插管时机 SAS 首选首选 COPD 显效显效 哮喘持续状态哮喘持续状态 有效有效 低氧血症低氧血症 有效有效