医保相关政策8.1详解.doc

住院处需掌握的医保政策及部分工作操作流程： 一、我院住院报销政策 （一）职工住院起付线及报销比例 1、起付线400元，在职职工报销比例85%，10000元以上超额部分报销比例90%，退休人员在上述基础上提高5%。 （二）城乡居民住院费用报销待遇 1、起付线500元，一档缴费140元按58%支付，二档缴费300元按70%支付，未成年居民、特殊群体（低保、五保户等）缴费140元按70%支付。 2、最高支付限额：一档缴费的为14万元；二档缴费的为17万元。 （三）职工、居民恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。 （四）烟台市六区外行政区域内的职工、居民报销政策 烟台市行政区域内（龙口、莱阳、栖霞、招远、莱州、长岛、蓬莱、海阳）的职工、二档缴费（300元）的参保居民，在我院住院就医，不用办理转诊手续的，直接住院，出院后一站式结算报销，个人不再先行自负10%。 注：其他一档缴费140元的居民需在当地二级以上医院办理转诊、急诊、异地安置相关手续，参保地医保部门联网备案后可在我院住院报销，不用先行自付10%；否则个人先行自负10%。 （四）省内异地就医结算平台办理住院的规定 1、 山东省内烟台市外（如威海、泰安、荷泽、青岛等）的职工及二档缴费的居民患者在我院住院可经省内异地结算平台报销，需提前在原参保地医保部门办理备案登记手续（包括转诊、急症、异地安置三种情况），先与我院异地结算平台联网，出院可直接报销，报销比例按患者参保地医保政策执行。 2、 一档缴费的居民回原参保地按政策规定报销，不能按省内异地结算平台政策报销。 二、 窗口解答，需掌握以下几方面： 1、 患者查询医疗保险缴费的问题，应让患者到参保地医保部门查询，我院无缴费查询系统。 2、 患者未出院，询问报销多少钱，自费多少钱，需在医保网办理结算后才能看到准确金额，不出院、不结算查不到。如有患者家属或科室询问，请告知不结算无法查到准确数额，目前只能按住院费用大体比例金额准备结算金：职工40%左右，居民60%左右。 3、 低保、五保户居民保险报销完后需二次报销的请告知患者持医保结算单到参保地民政局办理。 4、 三老优抚、新院征地的患者二次报销应告知患者或家属每周三、周四到门诊收款处2号窗口办理。 5、 周六下午、周日因病历复印19号窗口（归医务处管理）无人值班，患者在住院处窗口打听复印病历相关事宜，不要告知患者到医保处16号窗口，让患者来回跑腿，易引发投诉。 6、 门诊大、慢病报销咨询、办理大/慢病、转诊、异地安置盖章等均在17、18号窗口，不要让患者到16号窗口，以免患者到处找不对窗口，易引起患者不满。 7、 结算时患者单纯询问花多少钱、报销多少钱、自费多少钱、报销比例等可从结算单上看出来的可直接告知患者，不要让患者来回跑。如果患者询问具体报销项目，可到医保处查询。 8、 居民大额补偿相关政策可让患者咨询人寿保险公司（4318898）。 9、 登记时发现患者姓名内、外网不符，如同音不同字、错字等情况，如果是医保网错了，嘱患者持身份证或户口簿到参保地医保部门更改后回住院处重新登记；如果是内网错了与身份证不符，同音不同字出院时直接改发票盖章，错字需到医务处开证明后改发票盖章，证明与发票、结算单附在一起。 三、 一站式登记、结算业务： 1、 ※住院第二天以后办理医保补登记的，一定注意在医保网更改实际入院日期，而不能默认电脑上的当天补登记日期。（此次省、市审计出现错误频率最高的事件，导致医保上传住院天数比实际住院天数少，造成床位费、护理费、住院诊查费数量与实际上传费用不符） 2、 患者入院后，已进行了一站式医保登记上传，注销住院号的同时应将医保登记撤销；未下医嘱、未发生费用转科的病例，如科室打电话告知住院处，更改内网科室的同时应在医保网及时将原住科室更改为现住科室。 3、 部分福山铜矿、烟台铁厂的市直患者身份证号登记不好用的，可用绿色医保卡登记。（部分患者使用的是15位身份证号，应注意试着登一下） 4、 一站式登记时发现有登记错误提示时，一定到地纬网查看登记不成功的原因，如为“不予确认”或是“减员职工”的情况可先注销医保登记，病人性质暂为“其他”，待医保补登记成功后再更改病人性质。 5、 出院患者延期结算的，注意准确录入出院日期，不能默认办理结算时电脑上的当天日期。（导致上传住院天数与实际住院天数不符） 6、 结算时如果知道患者死亡的（如家属结帐时出具死亡证明的），出院方式应选择“死亡”，而不是“治愈”。 7、 职工生育一站式结算时，一定按小票上信息（如胎次、婴儿个数等）准确录入，区医保部门反馈信息经常有胎次或婴儿个数与小票上不符的情况，需隔月撤销重新结算，造成产妇生育津贴发放滞后，易引发产妇不满。 8、 结算时显示暂缓原因为单位欠费等情况可直接告知患者保险缴费后再来结算。 9、 暂缓结算显示原因为“稽查为否”的情况，无需撤销医保结算，否则将影响患者其他医院住院结算及年底缴费等。 10、 务必核对医保结算单总数与发票总金额相符，发现不符的情况马上通知医保处核查费用。 11、 如发现医保结算单上出现负数，请及时与医保处联系。（大部分因医保处调整限制药品后科室又有退药等情况会出现负数） 12、 山东省内异地患者结算后，发票原件可给患者，医院不用留存。 2016年8月1日 5