医院感染病例个案调查表.doc

医院感染个案调查表 调查日期： 年 月 日 科室： 病人姓名： 性别：□男 □女 年龄： 床号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 入院情况：□危 □急 □一般 入院诊断：1、 2、 感染部位：□上呼吸道 □下呼吸道 □血液 □消化道 □泌尿道 □皮肤与软组织 □手术切口 (A表浅切口 B深部切口 C器官或腔隙) □其他(注明部位) 感染诊断：1、 感染日期 年 月 日 （术后 天） 2、 感染日期 年 月 日 （术后 天） 微生物送检： 标本名称 送检日期 病原体名称 敏感药物 耐药药物 医院感染与原发病预后的关系：□无影响 □加重病情 □促进死亡 □直接死因 爆发流行：□是 □否 易感因素：□糖尿病 □肝硬化 □低蛋白血症 □肾病 □肿瘤 □冠心病 □免疫功能低下 □放疗 □昏迷 □免疫抑制剂 □化疗 □哮喘 □长期卧床 □高龄>75岁 □透析 □激素 □WBC计数＜1.5×109/L □抗菌药物大量应用 □营养不良 □其他（ ） 侵害性操作： □泌尿道插管 时间（ ） □动、静脉插管 时间( ) □气管插管 时间（ ） □气管切开 时间（ ） □使用呼吸机 时间（ ） □引流管：部位（ ）时间（ ） □胃肠道置管 时间（ ） □胸膜腔穿刺 时间（ ） □异物植入：部位（ ）时间（ ） □其他（ ） 手术名称 手术类型：□急诊 □择期 手术日期： 年 月 日 手术持续时间： 时 分 切口类型：□清洁 □清洁污染 □污染 手术医师姓名： 麻醉方法：□全麻 □硬膜外麻 □腰麻 □其他(请注明) 发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径） 发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径） 抗菌药物局部应用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径） 雾化[ ] 膀胱冲洗[ ] 皮肤[ ] 五官[ ] 主管医生： 监测者： 　　年　　月　　日