2023年按病种付费知情同意书5篇新编.docx

按病种付费知情同意书5篇 XX县区第一人民医院按病种付费患者知情同意书 _______.患者： 您好。为了切实降低就医费用，标准医疗行为，维护医患双方合法权益，按照XX省开展和改革委员会改和XX省卫生厅豫卫办【2023】 22号文件要求，我院对局部病种实行“按病种付费〞治疗，现就有关事项说明如下： 一，按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊疗费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容〞外，不再向患者收取其他任何费用。“除外内容〞局部的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用后，超出局部由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单〞。 二，按病种付费的治疗是以XX省按病种付费诊疗常规（以下简称诊疗常规）、XX省按病种付费治疗临床路径指南（以下简称路径指南）为指导原那么，确保按病种付费患者的治疗质量，到达规定的临床质量标准要求。 患者及家属提出诊疗常规及路径指南以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。三，按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合诊疗常规中“纳入标准〞要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。四，治疗过程中，出现不符合诊疗常规“纳入标准〞要求的病症或其它医疗风险时，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按工程付费，并提供“一日清单〞。五，按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。六，发生医疗争执时，按照中华人民中国医疗事故处理条例及其他相关法律法规处理。 上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。如果您已经理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。 病人（或受委托人）签字：_________ 年 月 日 主管医生签字：___________________ 年 月 日 第2页 共2页