加强L型细菌的感染防治.doc

加强L型细菌的感染防治 陕西省千阳县人民医院检验科 蒲会强（主管检验师） 邮编： 721100 L型细菌、即细胞壁缺陷的细菌。因其首先由李斯特（Lister）研究院发现，故取其第一个字母而称之[1]。细菌在物理、化学、生物因素作用下，丧失细胞壁成为L型细菌。L型细菌的发现，为临床有明显感染病灶而常规培养方法找不到病原微生物的病例及慢性迁延不愈反复发作的病例提供了新的诊断及治疗依据。近几年由于人们对抗菌药物的不合理使用甚至滥用，造成L型细菌感染呈明显上升趋势。 变形后的细菌其形态、培养特性均发生了改变，以致查不出病原使许多病人贻误诊治。所以，加强对L型细菌的认识，对临床诊治及合理规范使用抗生素有一定的指导意义。 1.       L型细菌的形成原因 L型细菌的形成与细菌生存环境的改变和人工诱导作用有关。人工诱导使细菌变成L型的因素较多。有抗生素，如青霉素、头孢菌素、万古霉素等；酶类如溶菌酶、酯酶等；机体的一些免疫因素，如抗体、补体、吞噬细胞等；物理因素，如紫外线、肾髓质的高渗、尿液中的高浓度尿素等；化学因素，如去氧胆酸盐，化学消毒剂等；其中用药剂量、疗程不足或用药不当是细菌转为L型的重要原因。 与临床有关的人工诱导形成L型细菌的原因归纳起来主要有三点：1、作用于G+菌的青霉素类、头孢菌素类抗生素有效浓度不够，疗程不足，造成细菌未被杀死，部分细菌虽细胞壁无法合成，但菌体顽强的生存下来，成为L型细菌。2、抗生素联合应用不合理，未产生协同作用而产生了拮抗作用。如杀菌的青霉素与抑菌的四环素、红霉素类合用，使抗生素抗菌能力下降，有效浓度不足，从而使L型细菌的形成成为可能。3、人工紫外线消毒时照射时间不足、消毒剂浓度不足。 在不利条件下，细菌转变成L型细菌的原因归纳起来主要有两点；1、宿主机体有时由于代谢原因（酸中毒）厌氧条件（深部感染），细菌因生存环境的改变，导致L型细菌的形成。2、肾髓质的高渗使泌尿系统感染细菌成为L型细菌。 机体的免疫因素：由于宿主抗体免疫力低下，宿主机体抗感染免疫系统的不完全吞噬作用及宿主机体体液中各种抗感染免疫物质如溶菌酶乙型溶素对细菌的不完全作用。 2、检测方法 细菌变为L型细菌后，其形态染色及培养特性，对药物敏感性与原菌相比均发生了改变。由于L型细菌细胞壁缺失，对外界抵抗力降低，，普通培养基含琼脂2%-3%，NaCL0.5%相对于L 型细菌柔软的躯体难于附着生长。即使生长由于低渗原因（相对于L 型细菌）易造成L 型细菌菌体肿胀，裂解致死。L型细菌需在高渗低琼脂（0.8%-0.9%）含血清20%的培养基中培养[1]。 2.1 L型细菌的培养基制备 基础培养物+高渗（NaCL3%-6%）低琼脂（0.8%-0.9%）富含血清（20%）。10%-20%蔗糖或7%聚乙烯吡咯酮等稳定剂以提高渗透压，如为商品供应干粉培养基，可采用干粉培养基+ NaCL（2%-5%）+稳定剂+血清20%。适当稀释（在制备普通培养基稀释基础上再稀释使琼脂含量约为0.8%-0.9%）亦可。同理也可制备L 型液体培养基。 2.2L型细菌的培养 标本接种于L型培养基，于5%-10%CO2 环境37℃培养，由于生长缓慢，故培养过程中应仔细、耐心防止污染，一般生长2-7天后，形成中间较厚，四周较薄的荷包蛋样细小菌落[1]。L 型细菌在液体培养基中生长后，呈疏松的絮状颗粒，沉于管底，培养液则澄清。 2.3 L型细菌的形态 L型细菌的形态因缺乏细胞壁呈高度多形性，有球状、杆状、丝状。此外，L型细菌尚有颗粒型和丝状型两种类型。 2.4 L型细菌的染色 L型细菌由于缺少细胞壁，一般染成革兰氏阴性，符合细菌细胞壁结构染色原理。 2.5 L型细菌的返祖培养 L型细菌可通过传代培养而返祖[1]。L型细菌经数次传代培养后，可恢复成原菌。 2.6 L型细菌的药敏试验 挑取L型细菌落于高渗肉汤，37℃培养6—8小时，以无菌棉签蘸取，于L型平板密集划线，贴药敏纸片置37℃烛缸24—48小时培养测抑菌环直径。 3 L型细菌的防治 现代微生物研究表明，细菌细胞壁主要成分是肽聚糖。因L型细菌细胞壁缺失，故凡能破坏肽聚糖结构或抑制其合成的抗生素对L型细菌来说是无效的。 3.1在临床治疗前，要尽可能去获得足量而有代表性的标本材料去做微生物学检查，以获得真实可靠的信息，避免造成L型细菌形成。 3.2科学合理使用抗生素：抗生素使用必须达到足量、足效、足程。严格把握抗生素的联合应用指针。依据药敏试验结果选择抗生素，还要根据感染部位、患者的基础疾病和免疫状态、参考各种药物在体内的吸收及分布特点选药[4]。 3.3深部感染，如有积脓或坏死组织，抗微生物治疗与外科引流应联合应用。感染合并酸中毒，抗微生物疗法与纠正酸中毒同样重要。对供血相对减少，抗生素难以穿透的组织如前列腺、骨髓、脑膜等要选择渗透性，穿透性好的抗生素。 3.4 对免疫力低下的患者，可体外注射人工免疫制剂，如胸腺肽，免疫球蛋白，以促进机体抗感染免疫物质的完全吞噬作用。 3.5第四军医大学微生物教研室过祥豹教授报道，所有细菌L型红霉素、四环素、氯霉素、庆大霉素等作用于菌体蛋白质的抗生素或抑制细菌RNA 合成的抗生素比返祖后的原菌敏感[3]。 3.6在落实医院感染控制措施时，要不折不扣的执行规范标准。如紫外线消毒时，紫外线照射时间必须达到60分钟。配制消毒剂时，浓度必须准确，经常检测消毒剂浓度，发现浓度不够必须重新配制，自觉杜绝和减少医源性L型细菌的产生。 4、讨论与分析 由于L型细菌细胞壁的缺陷，其菌落形态、生长行为、生化反应、致病性等与原菌显著不同。原来认为各种细菌L型有一个共同致病特点，即引起组织间质性炎症。近几年由于在免疫力低下及肿瘤患者体内分离到的L型细菌比率不断上升，所以孟泽武等认为L型细菌表现出与病毒相似的生物学特性和致病特征，L型细菌作为一种慢性致病因子长期在人体内存活，具有致突变和增加宿主细胞对其他致突变物易感性的可能，与肿瘤之间关系密切[2]。乔洛等在实验中105例尿标本培养出细菌L型22例，阳性率达21%，建议将尿液L型细菌培养作为常规项目[5]。鉴于此临床科室与检验科应对L 型细菌感染有充分的认识。自觉执行抗生素合理使用规范及消毒技术规范，预防医源性L型细菌的产生。检验科应加强L型细菌检测技能，在需氧、厌氧培养的同时进行L型细菌培养。如限于条件也应在以下情况下高度怀疑L型细菌感然，需进行L型细菌培养。临床遇有症状明显，但标本常规培养阴性；长期间断性发热，排除病毒性、支、衣原体感染，使用过作用于细菌细胞壁的头孢类抗生素，血培养阴性；肉眼观察明显为脓液，但常规需氧厌氧培养为阴性；免疫力低下，易反复发生感染；慢性迁延性感染等病例，应同时做L 型细菌培养。   参考文献 [1] 吴钟琪等。医学临床“三基”训练医技分册，湖南科学出版社2007：83 [2] 孟泽武、陈燕凌。细菌L 型与肿瘤， [J]检验医学与临床，2006，3（8）：374 [3] 过祥豹。现代微生物学理论与实践，[M]第四军医大学出版社，1996：88 [4] 覃琼英，赖极隆，李健玲。细菌耐药性检测与临床抗生素的合理使用，[J]现代检验医学杂志，2007，22（3）：109 [5] 乔洛，俞志海，黎敏。尿液中细菌L 型106例培养结果分析，检验医学与临床，2001，2（1）：47