前列腺增生.doc

2009-11-8 10：00 首次病程记录 姓名 性别 年龄 主诉：进行性排尿困难n年。 现病史：患者n年前无明显诱因出现尿频、尿急，伴有夜间排尿次数增多，夜间排尿7-8次。渐出现排尿踌躇，自觉排尿费力，尿线变细，排尿时间延长，并伴有尿末滴沥现象。于医院就诊后诊断为“前列腺增生症”，应用保列治治疗，自觉上述症状略改善。三天前患者饮酒后出现无法自主排尿，于门诊予以导尿治疗，现留置导尿中，患者为求进一步诊治入院。病来不伴有肉眼血尿，不伴有尿痛，不伴有发热及腰痛，不伴有排尿中断现象，不伴有食欲不振。睡眠差，大便正常。 两年前诊断高血压，现口服波依定治疗，血压控制在140-150/80-90mmHg之间。 既往史:否认肝炎、结核等传染病病史，否认心脏病、糖尿病病史。否认严重外伤及手术史。 查体：T 36.2度，P 80次/分，R18次/分，Bp 150/90mmHg。神志清楚，问答正确。眼睑结膜无苍白。心音纯、率整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音3-4次/分。下肢无水肿，髋、膝关节活动正常。膝反射、跖反射、踝反射正常存在无亢进。双肾未触及，肾区无扣痛，输尿管走行区无压痛。留置导尿中，膀胱区空虚。无包茎及尿道外口狭窄，阴茎尿道部未扪及异常。双侧睾丸、附睾及精索未扪及异常。肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。 辅助检查： 1. 血、尿常规，血生化检查结果 2. 血总PSA ng/ml，游离PSA ng/ml。 3. 超声检查结果：膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，回声均匀，未见占位性病变。 初步诊断：前列腺增生症 尿潴留 高血压 诊断依据：1、进行性排尿困难n年病史。 2、高血压病史。 3、肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。 4、辅助检查：超声检查回报：双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。 鉴别诊断及鉴别诊断依据： 1、 前列腺癌：肛门指诊前列腺质地硬，可扪及结节，血PSA明显增高，超声检查可见到低回声结节。 2、 膀胱颈挛缩：发病年龄一般较轻，梗阻的症状较明显，肛门指诊前列腺体积不大。膀胱镜检查可发现膀胱颈后唇抬高或呈环状隆起。 3、 神经源性膀胱功能障碍：多有明显的神经损害的病史和体征，多伴有下肢感觉和或运动功能障碍，肛门括约肌松弛和反射消失。 4、 尿道狭窄：有尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史、尿道内器械治疗史，尿道造影可以鉴别。 诊疗计划：1、完善血常规、尿常规、血生化等术前常规检查。 2、择期行经尿道前列腺切除术。 2009-11-9 8：00 主任医师查房记录 病史：患者n年前无明显诱因出现尿频、尿急，伴有夜间排尿次数增多，夜间排尿7-8次。渐出现排尿踌躇，自觉排尿费力，尿线变细，排尿时间延长，并伴有尿末滴沥现象。三天前患者饮酒后出现无法自主排尿，于门诊予以导尿治疗，现留置导尿中，患者为求进一步诊治入院。患者IPSS评分30分，生活质量评估5分。 查体：Bp:150/90mmHg。诊断眼睑结膜无苍白。心音纯、率整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音3-4次/分。下肢无水肿，髋、膝关节活动正常。膝反射、跖反射、踝反射正常存在无亢进。双肾未触及，肾区无扣痛，输尿管走行区无压痛。留置导尿中，膀胱区空虚。无包茎及尿道外口狭窄，阴茎尿道部未扪及异常。双侧睾丸、附睾及精索未扪及异常。肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。患者现留置导尿中，尿管引流通畅，引流出淡黄色尿液。 辅助检查：超声检查回报：双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。 患者目前诊断：1、前列腺增生症2、尿潴留3、高血压。 诊断依据如下：1、进行性排尿困难n年，无法自主排尿3天病史。3、肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。4、辅助检查：超声检查回报：前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。 查房意见：前列腺增生症引起的下尿路症状多需与其他疾病如前列腺癌、膀胱颈挛缩、神经源性膀胱功能障碍、尿道狭窄等疾病鉴别。本例患者肛门指诊前列腺质未扪及结节，血PSA在正常范围，超声检查未见到低回声结节，可除外前列腺癌诊断。膀胱颈挛缩患者发病年龄一般较轻，梗阻的症状较明显，肛门指诊前列腺体积不大，膀胱镜检查可发现膀胱颈后唇抬高或呈环状隆起。该患者无明显的神经损害的病史和体征以及尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史、尿道内器械治疗史，故也除外神经源性膀胱功能障碍和尿道狭窄的诊断。 处置意见：1、患者目前留置导尿过程中，可应用生理盐水500ml每日二次膀胱冲洗，口服抗生素预防感染。2、患者目前有手术适应证：明确诊断前列腺增生症，伴有尿潴留，患者IPSS评分30分，生活质量评估5分，患者自觉疾病严重影响生活，本人要求手术治疗，无全身严重疾病，可考虑行经尿道前列腺电切术。3、患者血压控制欠佳，应请心血管内科会诊协助降压治疗。 2009-11-9 8：20 请心血管内科会诊记录 患者，男，岁，目前诊断1、前列腺增生症2、尿潴留3、高血压病。患者目前口服波依定治疗高血压，血压控制不佳，波动在140-150/80-90mmHg之间，请贵科协助治疗。 2009-11-9 8：00 患者目前一般状态佳，无发热，留置导尿过程中，尿管引流通畅，引流出淡黄色尿液。患者血、尿常规及血生化等检查回报正常，心电图回报正常心电图，胸片未见异常。今日按心血管内科会诊意见加用科素亚10毫克日一次口服降压治疗，监测血压变化。 2009-11-10 8：00 患者目前一般患者目前一般状态佳，无发热，无头晕、头迷，留置导尿过程中，尿管引流通畅，引流出淡黄色尿液。今晨血压130、80mmHg。患者目前术前各项准备已完善，无手术禁忌。 2009-11-11 8：00 术前小结 姓名： 性别： 年龄： 术前诊断：前列腺增生症 尿潴留 高血压 诊断依据：1、进行性排尿困难n年，急性尿潴留并留置导尿病史。 2、高血压病史。 3、肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。 4、辅助检查：超声检查回报：双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。 手术指证：1、诊断前列腺增生症，伴有尿潴留。 2、患者自觉症状明显， IPSS评分30分，生活质量评估5分，患者自觉疾病严重影响生活，本人要求手术治疗。 3、血压控制正常，无心梗、无法控制的心衰、严重的心律失常等心脏疾病，近期无脑血管疾病，无严重支气管哮喘激素无法控制、肺水肿、肺部严重感染、肺功能显著衰退等呼吸系统疾病，无肾功能不全，无全身出血性疾病，无严重糖尿病等严重全身性疾病。无急性严重泌尿生殖道感染，无严重尿道狭窄，不伴有巨大膀胱憩室，无髋关节强直可以摆截石体位。 拟施手术名称：经尿道前列腺电切术。 拟施麻醉：双阻滞麻醉。 术中可能发生的情况及对策：术中仔细检查膀胱内各壁情况，明确膀胱内有无肿瘤病变，注意输尿管口及精阜的位置，前列腺的大小及与膀胱颈及尿道外括约肌的关系。术中注意切割深度，避免穿孔或损伤直肠。处理前列腺尖部注意避免损伤尿道括约肌。术中注意手术时间，观察病人血压、心率、神智等变化，避免发生TURP综合症。 2009-11-12 8：00 术前讨论记录 姓名： 性别： 年龄： 讨论时间： 参加讨论人员及专业技术职称： 术前诊断：前列腺增生症 尿潴留 高血压 诊断依据：1、进行性排尿困难n年病史。 2、高血压病史。 3、肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。 4、辅助检查：超声检查回报：双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。 手术指证：1、诊断前列腺增生症，伴有尿潴留。 2、患者自觉症状明显， IPSS评分30分，生活质量评估5分，患者自觉疾病严重影响生活，本人要求手术治疗。 3、血压控制正常，无心梗、无法控制的心衰、严重的心律失常等心脏疾病，近期无脑血管疾病，无严重支气管哮喘激素无法控制、肺水肿、肺部严重感染、肺功能显著衰退等呼吸系统疾病，无肾功能不全，无全身出血性疾病，无严重糖尿病等严重全身性疾病。无急性严重泌尿生殖道感染，无严重尿道狭窄，不伴有巨大膀胱憩室，无髋关节强直可以摆截石体位。 拟施手术名称：经尿道前列腺电切术。 术前准备：术前禁食水、术区备皮、备血6单位、术前晚灌肠。 术中可能发生的情况及对策：术中注意切割深度，避免穿孔或损伤直肠。处理前列腺尖部注意避免损伤尿道括约肌。术中注意手术时间，观察病人血压、心率、神智等变化，避免发生TURP综合症。 手术名称：经尿道前列腺电切术。 拟施麻醉：双阻滞麻醉。 2009-11-13 15：00 术后记录 病人今日在双阻滞麻醉下行经尿道前列腺电切术，术中切除前列腺三叶增生腺体重约60克。术中出血约380ml，予输O型血2u。术中顺利，术后安返病房。P72次/分，BP135/85mmHg。 术后诊断：前列腺增生症、尿潴留 治疗计划：膀胱持续冲洗，抗炎对症治疗，观察冲洗液颜色。 2009-11-14 8：00 主治医师查房记录 患者现为经尿道前列腺电切术术后第一日，患者一般状态佳，处于心电监护、低流量吸氧过程中。昨日术后6小时已经进流食，现无腹胀。患者无发热，无头痛、无烦躁不安、无恶心呕吐，处于膀胱持续冲洗过程中，冲出液为白色。 查体：T36.4度，P80次/分，R18次/分，Bp 140/90mmHg。神志清楚，问答正确。眼睑结膜无苍白，球结膜无水肿。心音纯率整，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。下肢无水肿。 查房意见：1、经尿道前列腺电切术后患者近期应当注意观察有无出血、TURP综合症的并发症的发生。若发生TURP综合症，则应当立即给予吸氧，静脉推注地塞米松10毫克，以及速尿40毫克，急检血离子，依据低钠血症程度静脉滴注3-5%的高张氯化钠溶液100-500毫升，静脉滴注血浆提高血浆胶体渗透压。并注意检测心肺功能，检测血离子变化。2、经尿道前列腺电切术后视冲洗液颜色调节冲洗速度及冲洗时间，患者目前冲洗液清，可停膀胱冲洗，嘱咐患者多饮水。3、患者目前生命体征平稳，停心电监护及吸氧，嘱咐家属按摩患者腿部，避免下肢静脉血