危重病人的监护.doc

23危重病人的监护 一、概 述 1、利用先进精密的医疗设备，对危重病人进行持续多方面的监测，根据所得的资料进行综合分析及采取相应的治疗措施，从而达到挽救生命，治愈疾病的目的。 2、有效地防止意外事件发生。 二、内 容 1、常规监护2、分级监护3、系统监护（其中的循环系统监护） 三、危重病人常规监护 （一）密切观察生命体征，并作好24小时动态变化记录。 1）体温 一、二级监护q2h,三级监护q4h测量 2）血压 一、二级监护≤q2h,有条件者行有创血压监测 体温监测 1、正常体温 正常人体体温随测量部位不同而异，口腔舌下温度为36.3℃～37.2℃，腋窝温度为36℃～37℃，直肠温度为36℃～37.8℃。昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，起床后逐渐升高，下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过1℃。 2、临床测量方法 （1）中心温度：临床常有直肠温度、食管温度、鼻咽温度、耳膜温度。 （2）体表温度 1）口腔和腋下温度：腋下温度一般比口腔温度低0.3～0.5℃；因口腔温度在临床应用上有诸多不便，被腋下温度代替。 2）平均皮肤温度 即： 平均皮肤温度＝0.3（胸壁温度＋上臂温度）＋0.2（大腿温度＋小腿温度） 3、温差的临床意义 （中心温度与平均皮肤温度的差值）正常情况下温差应小于2℃。 连续监测是了解外周循环灌注的指标。 1)温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 2)温差减小：提示病情好转，外周循环改善 临床常用中心温度测量方法 无创伤性动脉血压测定 根据袖套充气方式的不同，分为： 手动测压法：搏动显示法 听诊法 触诊法 自动测压法：自动间断测压法 自动连续测压法 手动测压法导致误差的因素有： (1)袖套：出现误差的最常见原因。袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2 .5cm的袖套。 (2)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。 (3)校对：血压计定期校对，误差不可3mmHg 。 自动化无创测压法(NIBP） 自动间断测压法 ：优点：(1) 无创伤性，重复性好；(易于掌握） (2) 适用范围广泛，包括各年龄的人；(3) 自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；(4) 能够自动检出袖套的大小，确定充气量；(5) 血压超出设定的上下限时能自动报警。 （二）严格无菌操作 1）深静脉和动脉置管及各种引流管应及时更换局部敷料，并做好相应的观察护理 2）配药、配液体（尤其行胃肠外营养者） （三） 保证各种管道通畅。 1、 输液管道：尤其用微量泵输入血管活性药物 注意事项： 置管阻塞 置管脱出 液体外渗（置管阻塞、脱出、速度太快、液体粘滞度高） 避免办法： • 露出进针部位、充分固定、多巡视、每班交代清楚。 • 不要将就：尤其在输入血管活性药物和高浓度钙剂时 • 快速补液时使用较粗的血管。 • 使用抗凝剂：动脉置管 解救办法： 重新置管 首诊负责 硫酸镁湿敷 局部封闭：针对缩血管药（多巴胺、肾上腺素等）。常用酚妥拉明 2、各种引流管 • 负压引流管： 胸腔负压引流 心包负压引流 脑室内负压引流 • 外科手术后置放的各种引流管：尤其食道闭锁术后的胃肠引流管 （四）气管切开套管、气管插管 气管插管是否在气道内？方法：听诊、胸腔抬动、热气流、白雾、SpO2 （怎样区分气管插管是脱管还是分泌物堵塞？） （五）动态监测血气、电解质 要求第一次血气把乳酸选上 1、 PaCO2 2、PH、 HCO3- 3、乳酸 （六）监测血糖： 1、糖尿病：糖尿病酮症酸中毒易误诊脑炎和重度脱水 2、含糖液输入过快：麻醉科、重度脱水 （七）真实、及时、准确、完整地记录重症记录单，准确记录出入量、各种化验数据和用药情况。 （八）观察各种引流物的颜色、量和形状并准确记录（包括大小便）。 （九）定时翻身、拍背，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。 （十）及时了解患者病情，做好患者及其家属的心理护理 。 （十一）制定常规护理计划并严格实施。 （十二）有专科特殊治疗及护理者，按各专科护理常规护理。如急性肾功能衰竭患者行腹膜透析、持续动静脉血液过滤或心肺脑复苏(CPCR)时，应按其常规观察护理。 四、分级监护 根据病人全身脏器的功能状况及监测水平的不同需求，从重到轻分为一～三级 三级监护 适用于经过积极治疗，已脱离危险的恢复期病人和手术后的病人，生命体征稳定但仍需要在重症监护病房治疗者。 监测内容：ICU常规监测项目，包括：心电、生命体征、尿量、液体出入平衡，三大常规、生化、血糖及胸片等。 二级监护 适用于具备一个脏器衰竭的指征，需进行受损脏器支持治疗者。 监测内容：1、ICU常规监测项目频度增加2、根据受损脏器重点选择相应的监测项目，如血流动力学监测、呼吸功能监测、旰肾功能监测、脑功能监测等3、对可能继发的其他脏器功能改变采取针对性的监测手段 一级监护 适用于具备两个以上脏器衰竭的病人。病情重、死亡率高。 监测内容：除常规项目及受损脏器功能监测外，对其他脏器功能亦应全面监测，据病情的进展，随时检查随时记录。 五、系统监护 系统监护目前公认的多分为九大部分：心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电介质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。（以心、肺、肾的监护为主） 循环系统监护 一般监测 心电监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测 一般监测 心率、心音、杂音、毛细血管再充盈时间等 心率监测 （1）判断心输出量： 在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加。但当心率太快时，由于心室舒服期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，心排血量亦减少。心率减慢时(<50次/分)虽然充盈时间增加，每搏输出量增加，但由于心搏次数减少而使心输出量减少。临床上，进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。 （2）求算休克指数： 休克指数＝HR/SBp。血容量正常时，两者比例，即休克指数应等于0.5。休克指数等于1时，提示失血量占血容量的20％～30％。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30％～50％。 （3）估计心肌耗氧：心率与收缩压的乘积 （Rpp）反映了心肌耗氧情况。Rpp＝SBp×HR。正常值应小于12000，若大于12000提示心肌负荷增加，心肌氧耗增加。 心电监护系统：由一台中央监测仪和若干台床边监测仪组成。床边监护仪的心电图信号可以通过导线，电话线或遥控输入中心监测仪。 心电图监测的临床意义 (1)及时发现和识别心律失常 如各种有创监测、大手术或治疗均可引起心律失常。 (2)诊断心肌缺血如严重缺血、缺氧，高碳酸血症、酸碱失衡等均可导致心肌缺血、心律失常发生； (3)监测电解质改变 如低钾血症、低钙血症、高镁血症等在心电图上都有特征性的改变； (4)观察起搏器的功能 安装临时及永久起搏器患者，监测心电图 对观察心脏起搏器的起搏与感知功能均非常重要。 创伤性动脉压监测 指征： 1）各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。 2）严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至30～40mmHg，亦可准确地测量。   3）术中血流动力学波动大，病人需用血管 收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。 4）需反复采取动脉血样作血气分析的病人 测压时应注意的问题 ： ①不同部位的压差 人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应地增宽。如足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10mmHg，而舒张压低约10mmHg。 ②直接测压和间接测压的比较 收缩压在100～150mmHg范围之间，两者结果相仿 直接测得的动脉压比间接法略高，收缩压 常常会高出5～20mmHg 间接法测得的压力大于直接法时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差，包括监测仪零点的偏移 常见并发症及其预防 1)血栓 ：导管越粗，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓 2)栓塞 ：用肝素3)出血:4)感染:导管留置不要超过3～4日。当局部出现感染或有任何炎症征象时，即应立即拔除导管。 中心静脉压(CVP) 监测 测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。 中心静脉压适应证： 1）各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术；2）各种类型的休克；3）脱水、失血和血容量不足；4）心力衰竭；5）大量静脉输血、输液、或需要静脉高能量营养治疗者。 正常值及临床意义 ： CVP正常值：5～12cmH2O 小于2～5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足； 大于15～20cmH2O，表示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP注意事项 ： 1）判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。 2）将玻璃管零点置于第4肋间右房水平。 3）确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、 空气、管道无扭曲等。 4）测压时确保静脉内导管通畅无阻。 5）加强管理，严格遵守无菌操作。 Swan-Ganz漂浮导管 利用Swan-Ganz导管进行心脏起搏及心输出量、混合静脉血氧饱和度、右心射血分数、连续心排血量测定等多种功能 主要应用范围： 1.区别心源性和非心源性肺水肿；2.指导正性肌力药和血管活性药治疗；3.诊断肺高压；4.发现心肌缺血；5.估计左心前负荷；6.指导体液治疗；7.帮助评估氧供需平衡。（在美国每年有100~200万人应用Swan-Ganz导管，其费用高达20亿美元，在临床诊断和治疗中应用十分广泛 ） ８