2023年探讨上消化道出血的抢救与护理.doc

探讨上消化道出血的抢救与护理 【】目的：探讨和总结上消化道出血的抢救观察和护理。方法：回忆性分析了80例急性上消化道出血的抢救、观察和护理体会。结果：明显提高了抢救的成功率，降低了死亡率，防止了再次出血及减少并发症。结论：通过加强对上消化道出血的抢救、观察和护理，可以及时发现病情变化作出相应的护理措施，使患者的住院时间缩短、康复快、治疗效果好，减轻了患者的经济负担。 【关键词】上消化道出血，出血抢救，护理 前言 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，大多为中等动脉出血，不易自止。主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，如不积极抢救和及时处理可危及生命。参与抢救护理上消化道出血患者80例，现将体会总结如下： 1 临床资料 本组80例，男46例，女34例，年龄18~82岁，平均50岁，胃、十二指肠溃疡30例，肝硬化20例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20例，胃癌4例，胆道出血6例，均有不同程度的呕血、便血和休克病症。 2 抢救护理 在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。 2.1迅速补充血容量：快速建立1~2条静脉通道，选择大号针头，血管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。遵医嘱立即为患者做血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备，同时监测中心静脉压和尿量、血细胞比容；吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免患者紧张，引起更大量的出血。 2.2积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。①如是胃十二指肠溃疡大出血，应采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃黏膜血液量。采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。②胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩到达止血的目的。③应用H2受体拮抗剂和生长抑素。 2.3内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素，肾上腺素加1％硬化剂、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率。 2.4应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。 3 加强观察 3.1正确估计失血量：一般大便潜血阳性提示每日出血量在5~10ml；柏油样大便提示出血量在50~80ml；胃内积血量250~300ml可引起呕血；一般失血量在400ml以上时，才有循环系统失代偿的现象。因此可根据病症、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。轻度出血：患者有头晕、乏力。估计出血量约占总血容量10％以下(小于400ml)；中度出血：病人有面色苍白、烦躁、心悸、口渴、尿少等病症，脉搏100次/分左右，收缩压降至90~100mmHg，血红蛋白70~100g/L,估计出血量约占总血容量20％〔1000ml左右〕；重度出血：患者除有面色、口唇苍白外，还有休克病症、脉搏细速、出冷汗、甚至无尿。脉搏大于120次/分，收缩压低于80mmHg,血红蛋白低于70g/L，估计出血量约占总血容量30％〔大于1500ml〕。 3.2排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液而引起的呕血与黑便。②呼吸、循环系统疾病，如肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等导致的出血。③进食动物血引起黑便。④口服含铋剂或碳粉、中药等均可出现黑便，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验阴性。 3.3病情观察：①密切观察病情变化，大出血应用升压药时，要注意观察患者的神志、面色、出血量、血压等，一般15~30min测量生命体征1次，根据血压情况，调节补液及升压药的速度，必要时进行心电监护、吸氧。②注意观察患者休克状态有无改善，如患者面色逐渐转为红润，皮肤温暖，出汗停止，血压上升，那么提示好转。③注意观察尿量，出现少尿或无尿者，那么高度提示周围循环缺乏或并发急性肾功能衰竭，故要准确记录24h出入量，有休克时留置导尿，测量每小时尿量，应保持尿量＞30ml/h。④定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、大便潜血试验，以了解贫血情况，判断出血是否停止。⑤应结合患者的原发病进行全面的病情观察，如因胃粘膜病变引起上消化道出血者，应及时观察是否伴有腹痛，有无胃穿孔等。⑥注意观察呕吐物，大便的性质、颜色、量、次数等，做好记录及床边、书面交班。 3.4出血是否停止或再出血的评估：患者出血后黑便持续时间受排便次数的影响，因此根据患者一般情况，排便情况，测量血压，心律等综合判断出血是否停止。以下情况提示继续出血或再出血的可能，应及时治疗。①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃管抽液持续为血性。②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音活泼。③经补充血容量后，周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转又恶化。以下患者出现再出血现象，应密切观察1〕本次出血量大。2〕有屡次大量出血史。3〕24h内反复大量出血。4〕呕血患者的再出血比单有黑便时机多。5〕食管胃底静脉曲张破裂出血。6〕有明显动脉硬化的老年人。7〕病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。一般认为一次出血后48h以上未再出血者，再出血的时机明显降低。 4 护理 4.1常规护理：患者入院后按常规护理。重者绝对卧床休息，注意保暖，床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息。同时准备好一切急救物品及药物，要做到“三及时〞，即发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强根底护理，减少并发症。 4.2心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以要特别加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学的解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，本卷须知及如何配合治疗。从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。 4.3三腔二囊管压迫止血的护理：对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。①插管前检查是否通畅，胃囊及食道囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。②测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150~200ml， 40~50mmHg，食管气囊充气100~150ml，压力在30~40mmHg。③注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对躁动不安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。⑤置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力缺乏时应及时补充。⑥从胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅。⑦出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气6~12h放气30min，以改善局部受压粘膜的血液循环，防止发生压迫性溃疡。⑧一般置管72h，如出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h，确定无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石蜡油20ml以润滑食管壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。 4.4饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性饮食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食。开始少量多餐，以后改为普食。食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后1~2h即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。以免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。防止进食硬食和带刺食物、粗纤维蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽，防止损伤食道及胃粘膜而再次出血。 4.5口腔护理和皮肤护理：随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，防止口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐，协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看见，产生不安。 4.6健康指导：①帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识，学会识别早期出血征象及应急措施，出现呕血与黑便时应卧床休息，保持情绪稳定，减少身体活动，应暂禁食，并告知禁食的重要性。②讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合，留置胃管，急诊胃镜检查或止血等相应措施执行的时机，操作过程及术后的本卷须知等。如急诊胃镜止血后，至少24禁食，且不宜进食刺激性食物，否那么易导致再次出血。③保持情绪稳定、乐观，防止紧张、恐惧心理，合理安排生活，增强体质，应戒酒戒烟。④应在医生指导下用药，防止乱用药物，以免诱发出血。定期复查。 5 结果 本组80例患者，全部抢救成功，无1例死亡，全部康复出院。 6 讨论 6.1抢救和处理及时：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。 6.2观察和正确的判断：首先要明确出血的原因和部位，还要正确的估计出血量，根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度，同时注意观察呕吐物和大便的次数、性质和量，以判断出血是否停止或是有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以作出相应的处理。 6.3精心的护理：上消化道出血的护理是十分重要的，特别要加强心理护理和饮食护理，应防止患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。所以对上消化道出血有效的止血治疗和认真细致的观察和护理，可以提高抢救的成功率，降低死亡率，防止再次出血和减少并发症，从而到达康复的目的。 致谢 值此本论文完成之际，首先要感谢我的导师孙慧静老师。孙老师从一开始的论文方向的选定，到最后整篇论文的完成，都非常耐心的对我进行指导。给我提供了大量数据资料和建议，告诉我应该注意的细节问题，细心的给我指出错误。她对该课题的专业研究和深刻见解，使我受益匪浅。孙老师诲人不倦的工作作风，一丝不苟的工作态度，严肃认真的治学风格给我留下深刻影响，值得我永远学习。在此，谨向导师孙慧静老师致以崇高的敬意和衷心的感谢！ 【参考文献】 [1]顾沛.外科护理学[M].上海：科学技术出版社，2023.112. [2]尤黎明.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2023.246. [3]彭秀萍.35例创伤失血性休克的急救护理[J].现代医药护理，2023. [4]李铮.外科护理学[M].上海科学技术出版社.2023:21-22. [5]当世明.外科护理学[M].人民卫生出版社.1999:29-34. [6]李淑丽.30例心源性休克病人的护理[J].中国.2023. [7]刘红艳.上消化道出血的护理概况[J].护理研究,2023,18(8C):1420~1421. [8]李素霞.上消化道出血的中医药护理进展[J].护理研究，2023,16〔8〕：451. [9]李小英.上消化道出血病人的心理护理[J].护理研究,2023,20(6C):1632~1633. [10]苗新华.急性上消化道出血的护理体会[J].咸宁学院学报(医学版),2023,21(6)：538~539.