勃起功能障碍中西医结合诊疗指南(试行版).pdf

NJA中华男科学杂志National Journal of AndrologyZhonghua Nan Ke Xue Za Zhi2016，22(8):751 757http:/www androl cnStandardization Guideline规范与指南勃起功能障碍中西医结合诊疗指南(试行版)中国中西医结合学会男科专业委员会【关键词】勃起功能障碍;中西医结合诊疗;指南中图分类号:R698+1;R2-031文献标志码:Adoi:10 13263/j cnki nja 2016 08 015勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程在 3 个月以上1。中医学描述为痿而不举，举而不坚，坚而不久，称为阳痿病。ED 是男科最常见的性功能障碍之一，尽管其并不是一种危及生命的疾病，但与患者的生活质量、性伴侣关系、家庭稳定密切相关，更是许多躯体疾病的早期预警信号。欧洲泌尿外科协会(EUA)勃起功能障碍指南(2015)中流行病学资料表明，世界各地 ED 呈现出较高的患病率和发病率2。马萨诸塞州男性老龄化研究(MMAS)报道波士顿地区年龄在40 70 岁的男性 ED 总体患病率为 52%3。在国内目前尚没有大规模的流行病学调查数据，根据 3个城市的流行病学调查，ED 总患病率为 26 1%，其中 40 岁以上的男性患病率为 40 2%4。各个流行病学调查的差异与采用不同方法和研究人群的不同年龄及社会经济地位有关。中医早期文献称此病为“阴痿”、“筋痿”(内经)，明代 慎斋遗书 中开始用“阳痿”这一病名并沿用至今。历代医家对此病进行了大量的论述，并积累了丰富的临床经验。近代临床发现，中西医结合治疗此病具有明显优势5。目前对于 ED 中医诊疗的报道，针对病因、辨证、治疗的研究仍以病案分析、专家经验报告等回顾性分析为多，证候标准、诊断、治疗方法及遵循循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)的研究甚少6。同时本病病因错综复杂，证候分型繁多，诊断方法及疗效判定标准存在争议，迫切需要制定勃起功能障碍中西医结合诊疗指南。本指南参照英国牛津大学循证医学中心对循证级别提出的分类方法(表 1)，参考国内外最新指南及研究成果制定，具有以下特点:西医部分内容参考国内外最新指南和权威期刊文献，体现本指南内容的新颖性、科学性和指导性;中医部分内容参考经典文献、教材和专著，保证指南内容的准确性、统一性;国内众多知名中西医结合男科专家参与编写和讨论，确保指南的权威性、实用性和可操作性。表 1循证医学推荐分级及证据分级水平推荐分级证据水平依据A级至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据;BA 级设计良好的非随机对照试验中获得的证据;B 级设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据;C 级多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据(非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据);C级临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。1571西医诊断1 1ED 的分类ED 有多种分类方法，可依据病史、病理生理机制、发病时间、发病诱因、病变程度和复杂程度及有无合并其他性功能障碍等不同方法对其进行分类1。本指南根据 ED 的病因分为 3 类:器质性 ED、心理性 ED 和混合性 ED2。1 1 1器质性 ED血管源性:正常的血管功能是阴茎生理性勃起的基础。据国外文献报道，在器质性 ED 的患者中，由于阴茎血管功能障碍所引起的占 50%60%7，如动脉硬化、静脉漏等。神经源性:中枢神经系统疾病、脊髓损伤、周围神经损伤或病变等。解剖源性:阴茎解剖或结构异常，如小阴茎、阴茎弯曲等可能导致 ED。内分泌代谢性:性腺功能减退症、血脂代谢异常(如高胆固醇血症)、糖尿病、高泌乳素血症等8。1 1 2心理性 ED心理压力与 ED 密切相关，如日常夫妻关系不和谐、性知识不对称或缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和药物不良反应的恐惧心理等9-10。同样，ED 作为心理因素，也可引起抑郁、焦虑和躯体症状。精神性疾病也是诱发 ED 的常见病因之一，性功能障碍程度与精神性疾病的程度呈正相关，如精神分裂症患者的 ED 发生率为 16%78%11-12。1 1 3混合性 ED通常情况下，ED 是多种疾病不同病理过程中的一种表现，即 ED 可由一种或多种疾病和其他因素引起。常见的如糖尿病、高血压、心脑血管疾病、外伤、手术损伤等原发疾病，以及精神心理、药物、生活方式、社会环境因素等。各种疾病及致病因素通过各自不同的或共同的途径导致 ED的发生。另外，还有按发病时间分为原发性 ED 和继发性 ED;按病变程度分类则可以采用诸如 IIEF-5 量表13 之类的多种勃起功能量表来进行评价;按复杂程度分为单纯性 ED 和复合性 ED14。1 2ED 的诊断1 2 1病史ED 诊断的主要依据是主诉。客观准确的病史是诊断的关键，同时鼓励患者的配偶参与ED 的诊断15-16。现病史包括起病时间、病情的发展与演变、婚姻情况、性生活情况、伴随症状、伴随疾病、个人情况、有无相应的手术及创伤史、精神心理及家庭情况、国际勃起功能指数-5(international in-dex of erectile function-5，IIEF-5)量表评分等。1 2 2体格检查一般检查包括体型、毛发及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征及有无男性乳房女性化等，必要时评估心血管系统、神经系统，老年男性应常规进行直肠指检等。专科检查重点评估外生殖器，包括阴茎的大小、外形(如阴茎是否弯曲)，包皮有无异常(如包茎)、包皮阴茎头炎、包皮粘连或包皮系带过短等;仔细触摸阴茎海绵体，特别需要注意阴茎硬结症(Peyronie 病);局部神经反射:会阴部感觉、提睾肌反射等。1 2 3辅助检查12 3 1实验室检查根据患者情况进行个体化检查，推荐检查项目为雄激素水平测定，必要时可选择血糖、血脂、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)等11，17。1 2 3 2评估阴茎勃起的常规检查1 2 3 2 1阴茎夜间勃起硬度测定(nocturnal pe-nile tumescence and rigidity，NPTR)NPTR 主要用于鉴别心理性和器质性 ED。正常男性夜间阴茎勃起前提是处于深睡眠时期，次数 3 6 次，需连续观察 2 3 个夜晚18，阴茎头硬度大于 60%，且持续10 min 为有效的功能性勃起2。1 2 3 2 2视听刺激下阴茎硬度测试(visual stim-ulation tumescence and rigidity，VSTR)VSTR 适用于对门诊患者进行快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况，也可用于观察患者口服 5 型磷酸二 酯 酶 抑 制 剂(phosphodiesterase-5inhibitor，PDE5i)后阴茎勃起情况1。1 2 3 2 3阴茎海绵体注射血管活性药物(intra-cavernous injection，ICI)试验ICI 主要用于鉴别血管性、心理性和神经性 ED，一般为前列腺素 E1，或罂粟碱加酚妥拉明。1 2 3 2 4阴茎彩色多普勒超声检查(colorDoppler duplex ultrasonography，CDDU)CDDU 是目前用于诊断血管性 ED 最有价值的方法之一。评价阴茎内血管功能的常用参数有:海绵体动脉直径、收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，舒张末期流速(end-diastolic velocity，EDV)和阻力指数(resistance index，RI)。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径 0 7 mm 或增大 75%以上，PSV30 cm/s，EDV 5 cm/s，RI 0 8 为正常。PSV 30 cm/s提示动脉供血不足;EDV 5 cm/s、RI 0 8提示阴茎静脉闭塞功能不全1。1 2 3 2 5神经诱发电位检查神经诱发电位检查包括多种检查，如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间(bulbocavernosus reflex，BCR)、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。257中华男科学杂志2016 年 8 月第 22 卷 第 8 期Natl J Androl，Vol 22，No 8，August 2016目前应用较多的检查为 BCR，该法主要用于神经性ED 的间接诊断和鉴别诊断。BCR 的正常均值为30 45 ms，超过均值 3 个标准差以上者为异常，提示有神经性病变的可能。1 2 3 3评估阴茎勃起的特殊检查1 2 3 3 1阴茎海绵体灌注测压及造影用于诊断静脉性 ED。1 2 3 3 2阴部内动脉造影选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度，同时可行扩张或介入治疗。因该技术并非绝对安全，可造成动脉内膜剥脱及出血等并发症，故需慎重选择。2中医证型分类2 1基本病机最基本的病理变化是肝郁、肾虚、湿热、血瘀，其中肝郁是主要病理特点，湿热是疾病的起始，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终病理结局，而且四者有机联系，互为因果，共同作用19-23。2 2辨证分型ED 的临床证型较多，辨证实多虚少。检索 ED 证型相关文献24-25，按照出现频次由高到低排列依次为肝气郁结、命门火衰、肝经湿热、气滞血瘀，复合证型可见肝肾阴虚、心脾两虚、惊恐伤肾、肾虚血瘀、肝郁肾虚等。中医证型的诊断标准:符合主症、舌脉即辨证成立。以下各证型都以“阴茎勃起不坚或不能勃起”为辨病基础，将不再赘述。2 2 1基本证型26-28 2 2 1 1肾气不足主症:腰膝酸软。次症:神疲乏力，气短懒言，时有滑精、早泄。舌脉:舌淡，苔白，脉沉细无力。2 2 1 2命门火衰主症:腰膝酸软，畏寒肢冷。次症:少腹、外阴有凉感，面色无华，精神萎靡，性欲淡漠，精冷滑泄，小便频数清长。舌脉:舌质淡胖，苔白，脉沉弱。22 1 3肝郁气滞主症:精神抑郁，胸胁、少腹胀满不适。次症:多疑善虑，心情急躁焦虑，善太息，少言寡语，病情轻重与情绪变化关系密切。舌脉:舌质黯红，苔薄白，脉弦细。2 2 1 4肾阴亏虚主症:形体消瘦，腰膝酸软。次症:五心烦热，潮热盗汗，眩晕耳鸣，性欲减退，小便短赤，夜寐不实，多梦滑精。舌脉:舌淡红，脉沉细无力。2 2 2复合证型22 2 1脾肾两虚主症:腰腹冷痛，久泻久痢，畏冷肢凉。次症:纳差食少，面色淡白，性欲淡漠，大便溏薄，小便清长。舌脉:舌淡胖或有齿痕，苔薄白，脉沉弱。2 2 2 2肝郁肾虚主症:腰膝酸软，胁肋胀满。次症:遗精早泄，多疑善虑，善太息，神疲乏力。舌脉:舌红，苔薄白，脉弦细。2 2 2 3心脾两虚主症:心悸头晕，食少便溏。次症:失眠多梦，纳差腹胀，神疲健忘，面色少华。舌脉:舌淡苔白，脉细无力。2 2 2 4湿热瘀滞主症:少腹灼热疼痛，阴囊潮湿瘙痒。次症:阴囊坠胀，时时作痛，口苦咽干，小便灼热浑浊，大便干结。舌脉:舌黯苔黄腻，脉滑数或弦数。3西医治疗ED 的治疗分为基础治疗、药物治疗、物理治疗和手术治疗。3 1基础治疗3 1 1改善生活方式生活方式的调整是 ED 治疗的首要事项。增加体育运动、合理营养、控制体重等可以改善血管功能和勃起功能29-30，并且可以使患者对 PDE5i 的治疗产生更好的反应31。3 1 2基础疾病的控制对于有明确基础疾病的患者，应予以治疗，如:心血管疾病、糖尿病、内分泌异常、抑郁症等。并且应与 ED 同时治疗或先于 ED治疗1。3 1 3心理治疗ED 患者通常都存在明显的心理问题，不能完成满意的性生活往往使其感到自卑和焦虑。性心理治疗应该伴随在整个治疗过程中，可以单独给予或者联合其他治疗方法32。3 1 4行为治疗性感集中训练法的基本方法分为 4 个步骤:非生殖器性感集中训练、生殖器性感集中训练、阴道容纳和正常性交。一些研究发现药物治疗联合性感集中训练法可以提高性生