分娩期并发症的识别与紧急处理规范.doc

分娩期并发症的识别与紧急处理规范 肩难产 胎儿娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方不能顺利娩出双肩者称肩难产。 【诊断要点】 （一） 肩难产发生与胎儿体重密切相关，如体重≥4000克，发生率可达1.7%，体重≥4500克发生率可高达10%，故对巨大而及特大而应警惕肩难产。 （二） 过期妊娠，孕妇图胎盘功能良好，胎儿克继续发育，可成为巨大而及特大而，增加肩难产的可能性。 （三） 孕妇肥胖者，常由于对胎儿体重估计不足，或肥胖孕妇产是宫缩乏力致双肩内旋不良也可诱发肩难产。 （四） 孕妇患糖尿病时，常并发巨大胎儿及胎体变形使胸围，肩围大于头围故易发生肩难产，对患糖尿病孕妇应强调以B超测胎头、胎胸及双肩径。如胎胸径大于胎头双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm，或双肩径大于头围4.8cm，提示有肩难产的可能。 （五） 巨大儿伴有第二产程延长者，可视为肩难产的预诊信号。此外，行阴道助产手术，如用手回转胎头，胎头吸引或产钳助产术遭致失败是应警惕肩难产。据此报道此种情况肩难产的发生率可达76.47% 【肩难产的处理】 肩难产一旦发生，一般的助产手法多难以奏效，为避免暴力牵拉胎头，造成严重的新生儿并发症及产妇的产道损伤，应采取以下措施。 （一） 、一般处理： 1、 使产妇取膀胱截石位，以便操作。 2、 给孕妇供养，并抽血做血交错，做好输血准备。 3、 宜选用双侧阴部神经阻滞麻醉，使软产道充分松弛，并做足够大的会阴切开。 4、 做好新生儿复苏的一切准备。 （二）、肩难产的处理方法 　　1、肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，通常采用以下方法助产： 　　2、屈大腿法 令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿肩膀。 　　3、压前肩法 屈大腿助产法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部并向后下加压，以缩小双肩径，同时接产者牵拉胎头，使嵌顿的胎儿前肩娩出。 　　4、旋肩法 助产者以食指、中指伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧则用右手。 　5、牵后臂娩后肩法 助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。 　6、断锁骨法 以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。 羊水栓塞 是指因某种诱因使羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征。是产科严重的并发症，起病急骤，病情凶险，病死率高达50%-80%，是造成产科死亡的重要原因之一。 【诊断要点】 （一） 临床表现： 1、 发病时期 90%以上发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，仅极少数病历发生于临产前、剖宫产手术过程及产后较长间内，文献报道有产后36小时开始发病者。 2、 前驱症状 多数病例常首先出现寒战、发冷、烦躁不安、咳嗽、呼吸困难、发绀和呕吐等前驱症状。 3、 休克 继前驱症状后迅速陷入深儿重的休克，此种休克用出血、创伤都无法解释，并较早的出现昏迷和抽搐以及较早的出现肺底部啰音，严重者可在发病数分钟内死亡。 4、 全身出血倾向 部分羊水栓塞病人经抢救渡过了休克期，继而出现DIC，出现以子宫大出血为主全身出血倾向，且血液不凝。如齿龈出血，皮肤瘀斑、穿刺针眼出血及呕血、尿血等。部分患者呼吸、循环症状不明显，起病即表现为产后不易控制的大出血，常易误诊为单纯子宫收缩乏力性出血，应提高警惕。 5、 多脏器损伤 本病全身脏器均受害，但肾脏是最长受害的器官、休克和出血被控制后亦常因急性肾功衰竭而死亡。 （二） 辅助检查： 1、 DIC常规检查： （1） 血小板计数进行性下降：∠100×109／L3 （2） 凝血酶原时间比对照组＞3秒 （3） 纤维蛋白原半定量＜150mg （4） 血浆鱼精蛋白副凝试验（三P试验）阳性 （5） 凝血酶凝集时间比对照组＞3秒 （6） 试管法凝血时间延长＞12分钟 （7） 末梢血的红细胞变形，异常红细胞＞2%。以上七项中有任何四项阳性说明DIC存在，用以间接判断羊水栓塞。 2、 血涂片寻找羊水中有形物质是确诊羊水栓塞的依据。 3、 X线床边摄片：可见肺弥漫性点片状润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张。 4、 心电图提示右侧房室扩大。 【急救措施】 临床上常根据症状及发病经过做出初步诊断，当疑位羊水栓塞时，应边进行实验室检查边组织抢救。 （一） 抗过敏 当患者出现前驱症状时，立即静推地塞米松20mg，根据病情再继续滴注地塞米松20mg，反复用药前应慎重，在使用肝素的基础上用药效果更好。 （二） 纠正缺氧 供养最好用面罩法加压给养，氧流量为5-7L／min，意识不清者用气管插管，有条件者可以使用人工呼吸机。供养可减轻肺水肿，改善脑乏氧，是抢救成功的关键因素之一。 （三） 解除肺动脉高压，常用的药物有： 1、 氨茶碱 250mg加25%葡萄糖20ml中，缓慢静推，它具有解痉、强心和利尿作用、改善脑乏氧，是抢救成功的关键因素之一。 2、 阿托品 0.5-1mg或654-2 20mg，静推，可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，当心率慢时可每10-15分钟静推一次，直到患者面部潮红或呼吸困难好转为止。 3、 盐酸罂粟碱 30—90mg加入25%葡萄20ml中缓慢静推，它对冠状动脉、肺、脑血管均有扩张作用。 （四）抗休克 羊水栓塞引起的休克比较复杂，于过敏性、肺源性、心源性及DIC等多钟因素有关，处理时必须综合考虑。 1、 扩充血容量 有条件者最好用肺动脉漂浮导管测定肺毛细血管楔压，也可根据中心静脉压指导输液。扩容液的选择： （1）、首选低分子右旋糖500-1000ml，静滴： （2）、应急时可选用7.5%高渗盐水，按3ml/kg,静滴; (3)、平衡液，如林格碳酸氢钠溶液，配制方法是：0.9%生理盐水500ml，加5%碳酸氢钠40ml，加10%氯化钾1.5ml，加5%氯化钙2ml； （4）、伴失血者补充新鲜血。 2、纠正酸中毒 最好根据动脉血气分析酸碱结果，按公式计算用药量：碱缺失数×体重×0.3×1.66=需补充的5%碳酸氢钠毫升数。首次按计算量的1／2输入，重复给药需要测血气。如无条件做动脉血气分析，首次可给5%碳酸氢钠100-200ml，2-4小时再酌情补充。 3、调整血管紧张度 在休克症状急骤而严重或血容量虽已补足，但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20-40mg加入25%葡萄糖液250ml中静滴，最初20-30滴／min，以后可根据病情调整滴数和浓度。 （五）防治DIC 羊水栓塞诊断一旦确诊，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素。首次用肝素50mg加生理盐水100ml中，1小时内滴完，用试管法凝血时间进行监护、维持凝血时间在20分钟为好。为预防产后出血，在给肝素的基础上同时不从凝血因子如输新鲜血、补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板悬液或鲜冻干血浆等。 （六）、防治心衰 常用快速洋地黄制剂，多选用西地兰0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml中缓慢静推，必要时0.5-2小时后可静推0.2-0.4mg，同时用强利尿剂，静滴速尿，有利于消除肺水肿。 （七）防治肾功衰竭 在抗休克时血容量补充前不用或慎用缩血管药，发生DIC时不可过早地使用纤溶抑制剂，当血容量补足，血压回升后，而每小时尿量＜17ml时，尽快使用速尿40mg静推，观察1小时无效时，再用速尿100mg，速尿用量可加至100mg，仍无尿时，应参考肾功监测指标，尽早进行血液透析等急救处理。 （八）、产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前，要积极抢救，待病情好转后再迅速结束妊娠。宫口未开全者，应行剖宫产术；宫口已开全，胎先露位于棘下者可行产钳或胎头吸引术助产。产时产后要密切注意子宫出血等情况，对难以控制的大出血且血液不凝者，应立即行子宫切除。关于宫缩剂的应用，目前看法不一，权衡利弊，为防治产后出血，还是已用药为好。 （九）用抗生素预防感染，选用无肾毒性的广谱抗生素如青霉素、头孢霉素等。 【预防】 （一）严格掌握破膜、剥膜的指征及时机，人工破膜时，要在宫缩间歇期进行；剖宫产手术时要待羊水流净后再娩出胎头；中期妊娠行钳刮术时，应先破膜，待羊水流净后再欠缺胎儿；剥膜引产时，动作要轻，现已不主张行剥膜引产。 （二）中期引产行羊膜腔穿刺时，要用细针头，争取一次成功，不宜反复穿刺，以免损伤胎膜、宫壁及胎盘形成血肿，为临产后羊水栓塞创造条件。 （三）合理使用催产素，在产程中使用催产素催产时，必须有指征，并严密观察，防止子宫过强收缩，一般采用低浓度催产素2.5u加入500ml葡萄糖中，静脉滴注，从8滴/min,以防止羊水栓塞。 子宫破裂 （一）识别：子宫破裂多发生于分娩期，为逐渐发展过程，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。子宫破裂按其破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂程度分为完全性和不完全性破裂；按引起原因分为自然破裂及损伤性破裂。 1．先兆子宫破裂 常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：①产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。②检查：心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩；子宫体及下段之间可出现病理缩复环，并有明显宫缩；胎先露部固定于骨盆人口。③胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象(重度变异或晚期减速)。因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称病理缩复环(pathologic retraction ring)。子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。 2．子宫破裂 (1)不完全性破裂：指子宫肌层仅部分或全层破裂，但浆膜层(或反折处腹膜)完整，子宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在子宫腔内。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛，腹痛等急性破裂症状及体征不明显。若子宫肌层破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血或形成阔韧带内血肿。查体可扪及子宫一侧包块，压痛常伴胎心变化。若为子宫体部切口瘢痕破裂，其先兆破裂征象可不明显，破裂后仅出现疼痛加重。 (2)完全性子宫破裂：指子宫肌壁全层破裂，继先兆子宫破裂症状后，产妇可感下腹撕裂样剧 痛，子宫收缩停止或消失。腹痛稍缓和后，可出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸紧迫、脉细快、血压下降等休克症状体征。全腹压痛、反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。阴道检查发现有鲜血流出，胎先露部升高、宫口缩小。部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口。 （二）处理 1.先兆子宫破裂 应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注哌替啶l OOmg，或静脉全身麻醉)，立即行剖宫产术。 2．子宫破裂 输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能承受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除术。术后给予抗生素。 严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。 胎儿窘迫 胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。发生率多在10%-20%，可分为慢性胎儿窘迫，占1.8%-25.1%和急性胎儿窘迫，占74.9%-98.2%。慢性胎儿窘迫多发生在妊娠