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内分泌药历模版.doc
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内分泌 模版
药 历 首 页 药历编号:2014002 建立日期: 2014年 12 月 17 日 建立人:邓紫薇 姓名 覃玉珍 性别 女 年龄(岁) 49 住院号 589485 住院时间: 2014 年12 月16 日 出院时间:2014 年12月22 日 籍贯:辰溪 民族:汉 工作单位:怀化市辰溪县 联系地址 怀化市辰溪县 身高(cm) 158 体重(kg) 56 体重指数 22.4 血型 - 血压mmHg 146/90(14-12-16) 体表面积(m2) 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 主诉和现病史:主诉:发现血糖升高10余年,水肿、视物模糊1月。 现病史:患者于10年前在当地县人民医院发现血糖升高(具体血糖不详),感多尿,口干,每日小便10余次。伴易饥、多食,但体重逐步下降,初步诊断“糖尿病”,以“二甲双胍片”控制血糖,并予以糖尿病饮食,适量运动,患者自觉好转。4年前因血糖控制欠佳在当地县医院改“甘舒霖”控制血糖,平时未监测血糖,1月前开始出现眼睑及下肢水肿、下肢麻木、纳差、乏力、视物模糊,在当地就诊,无明显好转,为求进一步诊治,遂于今日来我院就诊,门诊以“糖尿病 糖尿病肾病”收入我科。患者自发病以来精神可,睡眠正常,大便无异常。 既往病史:否认“肝炎”、“结核”病史、“疟疾”病史,有“高血压病”病史1年,最高血压达200/100 mmHg;有“冠心病”病史,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 既往用药史:10年前在当地医院予以“二甲双胍片”控制血糖,4年前因血糖控制欠佳在当地县医院改“甘舒霖”控制血糖。 家族史:否认家族性遗传病、传染病及类似病史。 伴发疾病与用药情况:高血压病3级,极高危组;冠心病 过敏史:无 药物不良反应及处置史:无 入院诊断:1. 2型糖尿病;2. 糖尿病肾病;3.糖尿病视网膜病变;4.糖尿病视网膜病变;5. 糖尿病足?6.高血压病3级,极高危组;7. 冠心病 缺血型心肌病型 心功能1级 出院诊断:1. 2型糖尿病 糖尿病肾病5期 肾性贫血(中度) 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病足(2级);2. 高血压病3级,极高危组;3. 冠心病 缺血型心肌病型 心功能1级;4. 白内障;5. 低蛋白血症;6. 血脂异常症(混合型);7. 肺部感染;8. 子宫肌瘤?9.电解质紊乱(低钙血症) 出院用药方法:诺和锐R,早12U,晚6U,餐前或餐后,皮下注射,定时监测血糖,一周后根据血糖调整用药。 阿司匹林肠溶片 0.1 g 每晚1次; 匹伐他汀钙片 2 mg 每晚1次; 苯磺酸氨氯地平片 5 mg 每天2次; 金水宝胶囊 3粒 每3次; 尿毒清胶囊 5 mg 每天3次; 依帕司他胶囊 50 mg 每天1次; 维D2磷葡钙片 2 片 每天2次; 一月后返院调整上述药物剂量。 初始治疗方案分析: 该患者并发症较多,尤其肾功能严重衰竭,口服药暂时不用,仅采用药代动力学与肾脏关系不大的苯磺酸氨氯地平(2.5 mg,qd)进行降压处理(同时合并冠心病)。 初始用药监护: 由于血压的昼夜节律,早上血压会增高,建议患者在服用降压药苯磺酸氨氯地平时应在早晨7-8时服用。 药物治疗日志 1、 药物治疗日志记录内容应包括: 2014.12.16 患者情况:慢性病容,神智清楚,贫血貌,眼睑口唇发白,眼睑浮肿,咽不充血,甲状腺不大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。全腹无明显压痛、反跳痛。双下肢明显浮肿,左下肢可见水泡,双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。病情评估:患者目前糖尿病病史多年,同时合并有糖尿病急慢性并发症,有高血压及冠心病病史,存在心脑血管高风险,预后欠佳,随时可出现心脑血管意外及病情加重,故给以告病重。 医学检查:体温:36.1℃,脉搏:80次/分,呼吸:20次/分,BP:146/90 mmHg。粒细胞:83.1%,淋巴细胞:12.2%,血红蛋白:91g/L,尿素氮:13.49 mmol/L,肌酐:430 umol/L,尿酸388 umol/L,肌酸激酶:227 IU/L,肌红蛋白:391.8 ug/L,N端- B-型钠尿肽前体:540.4 pg/ml,血浆D-二聚体:0.79 mg/L。 药物治疗:苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg qd po 诺和锐30R 早10IU,晚6IU 肝素钠 2 ml qd ivgtt 氯化钠 100 ml 治疗方法分析:患者糖尿病病程长(10年以上),胰岛β功能较差,慢性并发症较多 (尤其肾脏损伤严重),且院外血糖控制不佳,所以采取胰岛素替代治疗,具体方案:诺和锐30R一天两次,观察其血糖变化。 CCB可使冠状动脉扩张,冠状动脉循环阻力降低,因而可用于抗心绞痛的治疗,包括慢性稳定性心绞痛和冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛。 指南《长效二氢吡啶类CCB临床应用多学科专家建议》指出,对于CKD、糖尿病肾病和蛋白尿为主的高血压患者,可优先考虑长效CCB、ARB或ACEI。该患者从小剂量开始,2.5mg qd。 患者体内血浆D-二聚体为0.79 mg/L(参考值应不大于0.3 mg/L)增高,提示了体内各种原因引起的血栓性疾病。同时也说明了纤溶活性增强;临床上常见于弥漫性血管内凝血(DIC)、深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤、脓毒血症等。选择肝素钠12500 进行溶栓处理。 2014. 12.17 患者情况:诉眼睑及下肢水肿、下肢麻木、腹胀、纳差、乏力、视物模糊,无明显口干、多饮等,无胸闷、咳嗽咳痰等不适,无心慌,手抖,头晕等低血糖。 医学检查:大便常规无异常,尿沉渣报告:白细胞阴性(-)、尿潜血1+、尿蛋白3+、葡萄糖1+,白细胞433.10*106,管型15.92*106/L,细菌3809.10*106/L,电解质:K:4.25mmol/L,Ca:2.04 mmol/L 药物治疗:肾康注射液 80 mL qd ivgtt 木糖醇注射液 250 mL 注射用奥美拉唑 40 mg qd ivgtt 尿毒清颗粒 5 mg q8h po 维D2磷葡钙片 2粒 一日两次 po 低分子量肝素钙注射液 4100IU qd 皮下注射 胰岛素及苯磺酸氨氯地平方案未变 治疗方法分析:降蛋白尿及护肾治疗:糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一,该患者已达V期,表现为肾病综合征,出现大量蛋白尿,同时低蛋白血症、高胆固醇血症、双下肢水肿,所以积极进行综合治疗,降低尿蛋白,保护肾功能,包括优质低蛋白饮食;胰岛素严格控制血糖。肾康注射液改善肾脏微循环;尿毒清颗粒可改善肾小球高滤过高灌注状态,降低蛋白尿。 降压处理:多种指南推荐若单药降压效果不佳时应考虑多种降压药联合降压(ACEI/ARB+利尿剂+钙离子拮抗剂)。但是ACEI及ARB对肾脏最显著的作用是降低肾小球内压,另一方面,肾小球滤过依赖一定的肾小球内压,所以使用ACEI及ARB可能导致肾小球滤过率降低,《美国家庭医生杂志》把ACEI类药物归为可能导致急性肾功能衰竭的药物,还需指出的是,ACEI及ARB类药物会导致血钾升高,而尿毒症患者最主要道德电解质紊乱就是高血钾,所以对血肌酐高于300 umol/L,而没有进行肾替代治疗的尿毒症患者需慎用ACEI及ARB类药物,由于该患者已达到透析的标准,属于糖尿病肾病Ⅴ期,故最终考虑使用CCB降压。另外,患者为绝经后妇女,血钙较低,易发骨质疏松,给予维D2磷葡钙片,一日两次,每次一粒。为降低出血风险根据患者肌酐值Cr:430 umol/L,换算成内生肌酐清除率CCr:12.21 mL/min。 护胃治疗:患者胃口不好,吃不下饭,有恶心呕吐之感,加用奥美拉唑护胃治疗。奥美拉唑若与氯吡格雷合用时要注意其不良反应的发生。氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用,只有不到15%给药剂量的氯吡格雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因编码的CYP450酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物。奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用。若仍继续使用氯吡格雷,可通过增加氯吡格雷剂量;或改用对CYP2C19影响小的PPI,如雷贝拉唑或泮托拉唑,消除药物不良的相互作用。 抗凝治疗:低分子肝素钙抗因子Xa活性与抗因子Ⅱ(血浆中凝血酶)活性之比值为1.5-5.0,而普通肝素为1.0左右,因子Ⅱ活性与血凝关系密切,因子Xa活性与血栓形成关系密切。因此,低钙对体内、外血栓,动、静脉血栓的形成抑制作用强于肝素钠。同时,皮下注射的生物利用度接近100%,而肝素钠只有30%,且肝素钠个体差异大,剂量不好控制,就不良反应而言,低钙出血概率低于肝素钠。 2014.12.18 患者情况:诉纳差乏力,精神欠佳、水肿较前消退,未发生低血糖反应表现,如:心悸、出汗、心慌等。查体:BP 160/90 mmHg。双下肢水肿较前有所消退,左下肢水泡已基本结痂消退。 医学检查:24h总尿量2050 ml、24h尿蛋白定量2508 mg/24h、空腹葡萄糖12.25 mmol/L、糖化血红蛋白7.3%;血沉:红细胞沉降率47 mm/h;肝功能:ALT13 IU/L,总蛋白50.6g/L;血脂:总胆固醇6.22 mmol/L, TG1.60 mmol/L、HDL1.83 mmol/L、LDL3.70 mmol/L,彩超:双肾、膀胱未见明显异常;二尖瓣返流(轻度),左室舒张功能减退,收缩功能测值正常,右侧颈总动脉强回声斑块形成,左侧颈总动脉血流速度偏快,血流阻力指数增高;双侧股动脉、帼动脉及足背动脉强回声斑块形成;右附件区低回声包块,考虑子宫肌瘤?其他?上腹部B超:肝内强光团,考虑钙化或结石可能。胸片:右下肺野病灶,考虑感染性病变。 药物治疗:尿毒清颗粒(结肠透析) 苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg bid po 托拉塞米 40 mg bid 静推 马来酸桂哌齐特 0.32 g qd ivgtt 木糖醇注射液 250 ml 治疗方法分析:结肠透析是通过向人体结肠注入过滤水,进行清洁洗肠,清除体内毒素,充分扩大结肠黏膜与药物接触面积,然后注入透析液,吸附出体内各种毒素,最后再灌入特殊中药制剂,并予保留,起到对疾病治疗作用。有研究证实,人体每天从肠道排泄的Scr、BUN、UA比尿中还多,而且在肾功能下降后,这些毒素在肠道的排泄明显增加。正常人每日摄入蛋白质后,其代谢产物及毒素75%从肾脏排泄,25%由肠道排泄,CRF患者肠道毒素排出量从正常总量的25%上升到80%。现在人们在以大黄为主的中药方灌肠的基础上使用序贯结肠透析,先进行结肠灌洗,彻底清洗了结肠内的代谢产物及体内毒素,减少了结肠黏膜对肠内有毒物的重吸收,肠道清洗后,再进行以大黄方剂为主的中药保留灌肠,从而使药物容易保留和吸收。尿毒清是以大黄为主的纯中药制剂,临床上方便易得,且在治疗早中期慢性肾衰

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