前后叉韧带损伤重建手术知情同意书.doc

***医院骨科 前后叉韧带损伤重建手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术。 膝关节滑膜病变是骨科临床上较少见的疾病，如不进行手术，则不能明确诊断，同时也不能进行治疗。手术以关节镜手术为先，不能完成时则要改变手术方式。 膝关节滑膜病变手术治疗的目的是明确诊诊断，尽可能彻底地清除病灶。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。 2) 术中根据具体情况有调整手术方案的可能；如关节镜手术困难，需行膝关节切开手术，并由此带来较大创伤。 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 输液及输血反应，严重者可危及生命。 7) 术中止血带及尿管并发症出现。 8) 术中发现病变与术前诊断不一致,有调整手术方案的可能；镜下复位固定困难，需行切开手术，由此增加手术创伤。 9) 术中损伤术区重要血管、神经及组织器官，导致相应的意外的发生，引起患肢关节感觉、运动及血循环功能障碍可能。 10) 术中如发现合并膝关节内其他组织损伤，如滑膜病变、交叉韧带损伤、腘肌腱损伤、关节软骨损伤、半月板损伤、脂肪垫损伤等，根据具体情况行相应处理或不行特殊处理。 11) 术中需要取自体半腱肌腱、股薄肌腱、髂骨等组织，可能损伤局部血管、神经等，导致出现相应的感觉、循环障碍。 12) 重建的韧带在功能及力学机制等无法等同于正常韧带，术后重建韧带功能不理想，膝关节疼痛及不稳定症状无缓解，甚至加重。 13) 术后重建韧带血管化程度不佳，出现肌腱松弛、脱出或再次断裂等，需要手术翻修。 14) 术中骨折复位位置不良，或骨折无法复位内固定可能。 15) 术中可能出现股骨髁骨折、胫骨骨折、髌骨骨折等意外情况，可导致手术无法顺利完成。 16) 关节镜手术对器械依赖性很大，术前及术中可能因机器及器械故障导致手术无法顺利完成，需行开放手术或放弃手术。 17) 术中器械折断，导致异物在关节内存留或需切开关节取出异物。 18) 术后关节积血、积液、全膝病、关节炎、关节粘连、关节僵硬、关节活动受限。 19) 术后交叉韧带松弛，可能需再次手术重建韧带。 20) 由于固定等需要，可能导致膝关节附近长期存留金属异物等，并可能有不同程度的不适；内植物引起过敏、排异反应。 21) 术后内固定物出现松动、变形、断裂可能，需再次手术。 22) 术后骨折不愈合、畸形愈合、延迟愈合、骨块吸收等可能，需再次手术。 23) 骨折愈合后根据内固定物种类，可能需要二次手术取出内固定物。 24) 术后出现止血带麻痹，出现右下肢感觉、活动障碍。 25) 半月板切除后可能加速膝关节褪变，较早出现骨关节炎。 26) 术后出现止血带麻痹，出现肢体感觉、活动障碍。 27) 术后根据检查结果（病理、细菌培养等）可能需进一步诊疗，有再次手术可能；术后可能仍无法明确诊断。 28) 手术无法改变疾病发展趋势，术后病灶复发、再发、全身转移甚至恶变可能，影响关节功能，严重者需截肢甚至危及生命。 29) 术后出现肺部感染、尿路感染、褥疮等并发症。 30) 取骨处可能疼痛。 31) 术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。 32) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。 33) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。 34) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日