医院各科室操作规范.doc

（二）内科检查 一、胸部检查： （1） 注意胸廓形态，呼吸运动是否均匀。 （2） 肺部检查：采取坐位或仰卧位。 叩诊：自肺尖开始由上而下，两侧对称部位比较，先前而后再做背部叩诊。 听诊：由上而下，先前而背，两侧对称部位比较，注意呼吸音强弱及有无罗音、胸膜摩擦音、哮呜音等。 （3） 心脏检查：采取平卧位，注意心界、心音、心率、心律有无异常． 叩诊：先左后右，由外向内，自上而下的顺序进行。心界的测量：测量前正中线至各肋间浊音开始点的垂直距离，数据以公分表示。 听诊：顺序为二尖瓣区肺—＞动脉瓣区—＞主动脉瓣区—＞主动脉瓣第二听诊区—＞三尖瓣区。如发现杂音时，应注意杂音的部位、时期、性质、强度、传导范围及与体位、呼吸和运动的关系等情况。杂音的强度按Levine6级分级法，具体分级见下表。 杂音强度分级 级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略 无 2 轻度 较易听到，不太响亮 无 3 中度 明显的杂音，较响亮 无或可能有 4 响度 杂音响亮 有 5 很响 杂音很强，且向四周甚至至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到 明显 6 最响 杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到 强烈 功能性杂音：一般指心尖区不超过二级、肺动脉瓣区不超过三级、主动脉瓣区不超过一级，杂音性质柔和、吹风样，不传导 器质性杂音：舒张期杂音多属器质性杂音，杂音响度仅分为“轻度”或“响亮”，功能性杂音与器质性杂音的鉴别见下表 功能性杂音与器质性杂音的鉴别 鉴别点 功能性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 不定 部位 肺动脉瓣区和（或）心尖区 不定 性质 柔和，吹风样 粗糙，吹风样，常呈高调 持续时间 短促 较长，常为全收缩期 强度 一般为3/6级以下 常在3/6级以上 震颤 无 3/6级常伴有 传导 局限，传导不远 沿雪柳方向传导较远而广 二、腹部检查： 受捡着取平卧位，两腿屈曲并稍分开以使腹部肌肉松弛，双手置于身体两侧，全身放 松，行平静腹式呼吸。触诊顺序：左下腹、右下腹、脐周、上腹部次序进行，注意有 无肿块、压痛及腹壁紧张度等。 肝脏触诊： （1） 体位同上，腹式呼吸、腹部肌肉松弛（精神紧张或腹肌过敏者先示范或辅导受检查者学会腹式呼吸后进行触诊）。 （2） 检查者位于受检者的右侧，用右手触诊。注意手指和手掌都要紧贴受检者腹壁，一般在锁骨中线由脐平开始逐渐由下而上随呼气向腹深部加压，随吸气缓慢抬手接近右肋缘后，再向内侧触至剑突下，触诊时以食指末节桡侧面的感觉触知肝脏大小、质地（软硬度）。 （3） 肝脏测量应在平静呼吸下进行，以腹壁与肋弓相平时的肝的大小为准，测量肝脏右叶时，以右侧锁骨中线与肋弓交点为测量起始点，垂直量至肝下缘，数据以厘米为单位。测量肝左叶时，取剑突下缘作为测量的起始点，垂直量至肝下缘，数据以厘米为单位 肝脏硬度评定：柔软如口唇样；中等如鼻尖样；硬如前额样。 脾脏触诊： （一）仰卧位： （1） 受检者两腿屈曲，腹部肌肉松弛，行腹式呼吸。 （2） 检查者位于受检者右侧，右手平放于腹部与左侧肋下缘成垂直方向，逐渐由下而上触摸接近左侧肋缘。手指末端应稍弯曲轻压腹壁，当受检者深呼吸时，进行脾脏触诊。 （二）侧卧位：轻度肿大的脾脏常不易触及，嘱受检者取右侧卧位，用双手触诊法检查。脾脏大小测量：平卧位平静呼吸下进行，脾大不超过脐时，测量自锁骨中线与肋缘交点垂直至所触及脾脏最远点的距离为脾脏大小，以厘米计；脾大超脐时，还需测量从锁骨中线与肋缘的交点至最远的脾尖端的距离和脾右缘到前正中线最大距离。 脾脏质地评价：分为软、中等硬、硬三种。 肾脏检查： （一）仰卧位：受检者两腿屈曲，使腹部肌肉松弛，检查者一手托腰位肋角，另一手按 在季肋下，利用受检者呼吸运动，将手深入向后腹壁加压直抵后腹壁同时托住腰肋角的手将后腹壁向上推，两手有相接触的感觉，如未触到肾脏令受检者深l吸气，此时肾脏下移与在前腹壁触诊（内予枇遇，可触及肾脏下极。如有肾下垂，肾在两手问可被握住。 （二）侧卧位： 当仰卧位触诊肾脏摸不清时，可采用侧卧位检查法。受检者侧卧，上腿屈曲，下腿伸直，检查者利用受检者深呼吸进行双手触诊。 （三）坐位检查：受检者坐在靠背椅上，腹肌放松，双手抱肩，检查者一手握住腰部，以 拇指顶住下垂肾的上极，另一手进行触诊。 肾脏触诊感觉特征：表面光滑有浮动感、外形似蚕豆、实质感有弹性。正常人肾脏除瘦 弱壁者外，一般不易触到，体检时如触及肾脏，应考虑肾下垂或肾肿大。表明不平者，更应高度重视有肾肿瘤的可能。 （三）外科检查 （一）望诊 嘱受检者立正，两乎下垂，注意观察全身是否对称，肢体有无残疾、畸形，上下肢对应部位粗细是否相等，观察应有顺序以免遗漏，一般为先前后背，山上至下，并注意观察受检者营养、发育、皮肤色泽、步态、脊柱生理曲度等。 （二）四肢关节及脊柱活动功能检查 受检者按检查者指令做如下各项功能活动 （1） 颈部：做前屈、后仲、侧弯、旋转活动。检查者注意受检者有无颈枪支、斜颈、 甲状腺肿大。 （2） 肩关节：做前屈、外展、后仲及前后回旋功能活动。检查者注意受检者有无功能障碍、关节畸形、习惯性脱位等。 （2） 肘关节：做伸屈、内旋、外旋功能活动及前臂旋前旋后功能活动。检查者注意受检者肘关节仲屈功能及前臀旋前旋后功能是否受限。 （3）腕关节及手指各关节：腕关节做仲、屈、回旋功能活动。手指各关节做手指伸展、握拳功能活动，拇指做对握功能活动。检查者注意受检者的腕关节有无畸形，活动是否受限，手指有无缺损、畸形、功能是否受限，指间有无粘连。 （4）腕关节：做前屈后伸、内收、外展、内旋、外旋功能活动。检查者注意受检者腕关节有无功能受限、畸形及髋脱位的特殊步态． （5）膝关节：做伸直、屈曲功能活动。检查者注意受检者膝关节有无功能受限、畸形、腘窝部囊肿。 （6） 足踩关节及足趾关节：踝关节以抬腿屈膝的姿式做足的背仲、跖屈、内翻、外 翻、内旋、外旋功能活动；足趾做伸屈活动。检查者注意受检者踝关节及足趾关节有无功能受限、畸形，足趾有无缺损。 （7） 下肢联合活动：做髋、膝、踝、跖趾四关节联合负重检查，方法是双足跟踮起，双手抱头、挺胸收腹下蹲数次。 （8） 脊柱：做前屈、后仲、侧弯功能活动。固定骨盆做左右旋活动。检查者注意受检者有无动能活动受限及脊柱畸形。 （三）全身检查 （1）头颅、面、颈部：注意颅骨有无缺损、肿块、头癣，面部有无血管瘤、白癜风、疤痕、畸形、面神经麻痹，有无斜颈、甲状腺肿大，触诊颌下、锁骨上、胸锁 乳突肌前后缘有无淋巴结肿大及压痛。 （2）胸腹部：注意胸廓有无畸形（桶状胸、漏斗胸、鸡胸、扁平胸等），有无圆背、 驼背，胸廓是否对称，有无手术疤痕，触诊掖窝淋巴结是否肿大，大汗腺是否分泌过多。注意腹部是否对称，有无手术疤痕，腹股沟有无疝气及淋巴结肿大，男性受检者有无精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液、附睾肿物、阴囊湿疹等。并注意有无股癣、肛裂、痔核、肛瘘、脱肛及肿瘤。 （3）腰骶功能检查：正常腰骶关节功能活动范围为前曲900、后仰200~250、左右侧弯各250～300以上。注意腰骶关节活动是否受限、腰骶噶有无压痛。 （4）下肢：注意观察两下肢是否对称、等长，有无膝内外翻（O型腿、X型腿），下肢静脉曲张、外伤畸形、小儿麻痹后遗症等。 （5）足底；注意观察足弓是否完全消失，有无足趾畸形。 （6）几种体征判定： ①扁平足程度的判定：分为二度。 轻度：站立时足弓未完全消失，舟状骨无明显下降，足跟无明显外翻。 重度：站立时足弓完全消失，舟状骨明显下降，足跟明显外翻。 ②下肢静脉曲张程度的判定：分为二度。 轻度：下肢静脉有局限性圆柱状扩张或全部静脉干均匀膨胀，但静脉壁没有变薄，皮肤正常，无局部并发症。 重度：下肢静脉呈结节状或囊袋状膨胀，淤曲成团，范围广泛，伴有局部静脉壁变薄。（如果局部有营养不良性溃疡、湿疹、水肿、皮肤色素是、沉着或急性炎症等并发症者也属重度） （7）肌力的记录采用0~5级的六级分级法： 0级：完全瘫痪． 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 4级：能作抗阻力动作，但较正常差。 5级：正常肌力。 （8）肛门指诊： 肛门指诊就是医生用一个指头仲进受检者的肛门，以检查疾病的一种简便易行却非常重要的临床检查方法，它不需要任何辅助设备。检查l对，医生右手戴上消毒手套，食指和受检者肛门外部都涂上一些润滑油或凡士林（现一般常用液体石蜡油）。受检者体位可以采取以下三种：①膝胸式：适于检查男性，尤适于做前列腺及精囊的检查，而且也是检查肛门、直肠的较好体位。②左侧卧式：适用于检查女性，男性也可采用．③仰卧式：有腹腔疾患或不便于改换体位时可用此式。对身体虚弱者尤为适用。 （四）眼科检查 眼科常规检查项目： （一）视觉功能检查： l、 视力检查：使用标准对数视力表，本视力表E字形视标有四种不同朝向，都符合国家标准要求，任何一种都可单独使用。 （1） 检查方法： 以5米为标准检查距离，检查时视力表应置于明亮处。如用灯光照明，则需照度200- 7001m/mz；如用灯箱后照，则亮度需8旷一320ccl/ m:z 0视力表悬挂高度，应使5.0这一行与检查者的眼等高，距眼（结点）5米，一手持遮眼板遮一眼，两眼交替检查，一般先右后左。指认视标一般从4.0开始，每个视标辨认时间不应超过5秒钟，受检者能顺利认出2-3个视标即可指认下一行视标，记录最佳视力。 （2）改距使用法： 距视力表5米处不能辨认视标4.0时，可选逐步走近法或一次走近法进行测定，可令其向前移动直至能看清4,0为止。如遇场地不合适，将标准5米距离改为另外的设计距离，例如改为3,97或6.30米，但所有每行视力应减0.1或加0.1另外，注意4.8以下各行应详查，如疑为背诵视力者可随机择行。 （3）视力记录 按5分记录法记录：以常数5减去视角的对数值表达视力0 5.0为正常视力。矫正视力检查：裸视力不足4.8者加用排镜取最佳镜片测矫正视力，记录矫正的最高视力，如果排镜矫正视力不能提高，试用插片，如经过矫正视力提高，记录最高视力的矫正屈光度。矫正不到4.8者应检查眼底。记录方法，例：2.SOD、S+5．OOD、C×180°，说明：D表示屈光镜度，S表示球面透镜、C表示柱状透镜、壤示凸透镜片、一表示凹透镜片、表示联合之意、×代表轴，—2.50D、S表示250度的近视眼，+5.OOD、C×1 80°表示500度远视散光，镜柱的轴位在180°方向。综合说明：表示2 50度近视，联合500度远视散光，其柱镜的轴位在180°方向。 2、 色觉检查： （1） 检查方法：在良好的自然光线下进行，不能在阳光或日光灯直射下检查。受检者眼与色觉本距离一般为75厘米，视线与色觉检查本垂直。辨认每张图片不超过5-8秒钟，每人辨认3-5张以上有代表性的图片才能下结论。图片的检查次序随机选择。 （2） 结果评定：结论时不能以识别图案多少为准，而应以图片上彩色图案的识别功能确定辨色程度。根据所用色觉检查本的规定进行评定o（以俞自萍色盲检查图为版本） 《注意事项》 （1）检查色觉和视力时，检查者要防止给任何暗示。 （2）色觉本要妥为保存，不要弄脏，不使褪色 （二）眼部一般检查 l、