新生儿高胆红素血症剖析.ppt

新生儿新生儿 高胆红素血症高胆红素血症 NeonatalNeonatal HyperbilirubinemiaHyperbilirubinemia 生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。正常新生儿生理性黄疸无害。正常新生儿生理性黄疸无害。重视高胆红素导致神经系统损害重视高胆红素导致神经系统损害。新生儿高胆红素血症定义 由于新生儿时期胆红素代谢特点或代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜及粘膜黄染的临床现象。广义上:血清总胆红素2mg/dl。传统上：血清总胆红素12.9mg/dl。(被认为病理性黄疸)新生儿新生儿胆红素代谢特点胆红素代谢特点 胆红素产生增加 血浆白蛋白联结胆红素能力不足 肝细胞摄取胆红素的能力不足 肝细胞结合胆红素的能力不足 肝细胞排泄胆红素的功能不成熟 肠肝循环特点 衰老红细胞 75%血红蛋白 含血红素的酶,细胞色素 部分未成熟红细胞 25%血红素血红素 胆绿素胆绿素 血红素加氧酶 网状内皮系统 胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶 光面内质网 （Y、Z蛋白结合）肝肝 葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸胆红素 胆红素胆红素 粪胆素（葡萄糖醛酸）肠肠-葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原 生理性黄疸 一般情况良好，是排除性诊断。一般情况良好，是排除性诊断。足月儿生后足月儿生后2-3天出现，天出现，4-5天达到高峰，天达到高峰，7-10天消退。平均峰值天消退。平均峰值12.9mg/dl。早产儿早产儿3-5天出现，天出现，5-7天达到高峰，天达到高峰，消退消退慢，一般可延迟至慢，一般可延迟至24周，周，平均峰值平均峰值15mg/dl。病理性黄疸 新生儿黄疸出现下列情况之一时即可考虑病理性黄疸：新生儿黄疸出现下列情况之一时即可考虑病理性黄疸：1.1.生后生后2424小时出现黄疸。小时出现黄疸。2.2.血清总胆红素浓度足月儿血清总胆红素浓度足月儿221mol/L221mol/L，早产儿，早产儿257mol/L257mol/L。3.3.黄疸程度重、发展快、血清总胆红素每天上升黄疸程度重、发展快、血清总胆红素每天上升85mol/L85mol/L 4.4.黄疸持续不退或退而复现，足月儿黄疸持续不退或退而复现，足月儿2 2周，早产儿周，早产儿4 4周。周。5.5.血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L34mol/L。引起病理性黄疸的原因包括感染和非感染因素。细菌、病毒感染引起的新生儿败血症、新生儿重症肺炎等是新生儿高胆红素血症的重要原因。而新生儿溶血病、先天性胆道闭锁、遗传代谢性疾病，以及先天性巨结肠、肠麻痹等所致胎粪排出延迟而使肠肝循环增加是引起新生儿病理性黄疸的常见非感染因素。病理性黄疸的原因病理性黄疸的原因 黄疸黄疸 血清总胆红素血清总胆红素 生理性黄疸生理性黄疸 病理性黄疸病理性黄疸 改良改良Coombs试验试验 阳性阳性 阴性阴性 血型不合溶血病血型不合溶血病 胆红素性质胆红素性质 间胆升高间胆升高 直胆升高直胆升高 HCT 肝炎，遗传代谢病肝炎，遗传代谢病 正常或降低正常或降低 升高升高 胆道闭锁，胆汁积淤胆道闭锁，胆汁积淤 SGA/LGA,脐带迟扎脐带迟扎 RBC形态及形态及Ret 感染，胎（母）感染，胎（母）-胎输血胎输血 异常异常 正常正常 RBC形态、酶、形态、酶、Hb异常异常 窒息、感染、头颅血肿窒息、感染、头颅血肿 药物、感染、药物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、母乳性黄疸、遗传代谢病消化道畸形、甲低、母乳性黄疸、遗传代谢病 新生儿黄疸鉴别诊断 新生儿黄疸 7d 溶血性疾病：血型（ABO，Rh及其他血型系统)Coomb PCV,Bil,Hb,Ret,游离、释放试验。宫内感染（TORCH）新生儿黄疸鉴别诊断 新生儿黄疸 7d 2-7d 生理性黄疸、母乳性黄疸、遗传性黄疸、母亲糖尿病、产程中过多的催产素、头颅血肿、新生儿窒息、感染、G6-P-D 新生儿黄疸鉴别诊断 新生儿黄疸鉴别诊断 新生儿黄疸 7d 2-7d 生理性黄疸、母乳性黄疸、遗传性黄疸、G6-P-D、胆汁淤积、胆道闭锁、新生儿肝炎，宫内感染、出生后感染，高危人群中高危人群中,未达到传统未达到传统 病理性黄疸的胆红素水平病理性黄疸的胆红素水平 也有形成胆红素脑病也有形成胆红素脑病 的可能的可能 正常足月新生儿胆红素正常足月新生儿胆红素 12.9mg/dl12.9mg/dl 有有50%50%以上找不到病因以上找不到病因,没有任何临床症状没有任何临床症状 新生儿血清胆红素百分位分布图新生儿血清胆红素百分位分布图 0 02 24 46 68 8101012121414161618181 12 23 34 45 56 67 7日龄（天）日龄（天）胆红素值（mg/dl）胆红素值（mg/dl）25255050757590909595新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸。理性黄疸和非生理性黄疸。高胆红素血症与胆红素脑病之间高胆红素血症与胆红素脑病之间,没有固定的、没有固定的、精确的界限。精确的界限。最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。据胎龄、日龄、出生体重的干预值。几个基本概念 几个基本概念 胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖。低蛋白血症、低血糖。NICU中没有生理性黄疸中没有生理性黄疸。急性胆红素脑病 生后1周内由于胆红素的毒性作用引起的临床症状。核黄疸 胆红素毒性作用引起的慢性和永久性的损害。胆红素脑病与核黄疸 新生儿胆红素脑病 警告期：肌张力减退，嗜睡，吸允反射弱。痉挛期：呻吟、尖叫、凝视、眼球震颤、角弓反张、抽搐、发热、呼吸不规则。恢复期：上述症状消退。后遗症期：手足徐动，眼球运动障碍，听觉障碍，牙釉质发育不全。新生儿胆红素脑病机制 游离胆红素学说游离胆红素学说 极性化合物学说极性化合物学说 血脑屏障开放学说血脑屏障开放学说 胆红素酸沉淀学说胆红素酸沉淀学说 胆红素进入血脑屏障的危险因素 游离胆红素水平 毛细血管内皮的表面积和通透性 胆红素通过毛细血管床的时间（游离）胆红素与白蛋白的分离率 脑血流量 Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458 111例住院的核黄疸总胆红素水平 高胆红素病例 例数 胆红素mg/dl(mol/L)胆红素均值 特发性高胆红素血症 39 20.7-52.0（354-889）36.7（628）败血症/感染 5 21.5-48.0（368-821）30.1（515）G6PD 24 25.6-54.0（438-924）39.7（679）溶血 22 25.0-59.9 (428-1024)38.9 (665)产伤 18 23.8-53.9（407-922）34.5（592）其他 3 40.3-49.0（689-838）43.1（737）总共病例 111 20.7-59.5（354-1024）38.1（652）无后遗症核黄疸 7 25.6-36.0（438-615）29.3（501）Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458 胆红素神经毒性作用的影响因素胆红素神经毒性作用的影响因素 胆红素的浓度 高浓度胆红素 存在的时间 胆红素与白蛋白的结合 胆红素神经毒性作用的影响因素胆红素神经毒性作用的影响因素 没有一个精确的血清胆红素界值来保证安全性或可能发生永久性损害。不能仅用血清胆红素水平来评估组织中胆红素的浓度及白蛋白与胆红素联结程度。高浓度胆红素存在的时间 血清胆红素浓度和胆红素脑病并不完全一致。高胆红素血症时，血清胆红素是否透过血脑屏障进入中枢神经系统。胆红素的毒性作用与其在一定浓度下的时间相关 胆红素暴露于中枢神经系统持续的时间越长，损害越严重。胆红素与白蛋白的联结 脑组织中胆红素的量与游离胆红素浓度，与胆红素白蛋白解离常数有关。胆红素/白蛋白（B/A）评估胆红素脑病的重要危险性因素。胆红素与白蛋白的联结 B/A=1(胆红素8.2mg/白蛋白1g)B/A1 时,胆红素与白蛋白联结疏松。B/A3 时,胆红素与白蛋白游离。体内有内源性的竞争物,B/A 1 时,游离胆红素增加。胆红素脑病的高危因素胆红素脑病的高危因素 早产儿，出生体重2mg/dl可以看到皮肤、巩膜的黄染，新生儿由于毛细血管丰富，胆红素5-7mg/d才出现黄疸。目测：巩膜和面部的黄疸5-7mg/dl（不适用于早 肩部和躯干黄疸8-10mg/dl 产儿及贫血儿）下肢有明显的黄疸10-12 mg/dl 全身及四肢末端黄疸12-15mg/dl 经皮测胆红素 Bil 实验室检测 溶血的诊断：溶血的诊断：产前诊断：孕妇血清学抗体检测。生后诊断：黄疸出现早，进行性加重，母子血型不合，改良Coomb试验阳性或抗体释放试验阳性，即可确诊。新生儿溶血病的治疗新生儿溶血病的治疗 静脉注射丙种球蛋白（母亲、胎儿和新生儿）静脉注射丙种球蛋白（母亲、胎儿和新生儿）抑制抗体生成抑制抗体生成 阻止母亲抗体经胎盘进入胎儿阻止母亲抗体经胎盘进入胎儿 阻止胎儿红细胞破坏阻止胎儿红细胞破坏/换血换血 光疗光疗 其他支持治疗其他支持治疗d，1天天 新生儿换血的管理 出生前血型筛查，通知儿科。出生时送检：Bil，Hb，PCV，网织RBC。水肿、贫血、心衰、替代性输血、利尿、强心、通气支持。Hb5mg/dl，或Bil增长率1mg/dl/h，尽快双倍换血。血清Bil 25mg/dl时，血管外Bil是总Bil的30-50%，双倍换血后1小时内反弹30%。新生儿换血的管理 换血的作用：减少血浆胆红素为换血前的50-55%。减少组织中的胆红素，用血浆重新平衡。减少循环中的抗体。替代致敏的红细胞。部分纠正血容量并减少红细胞聚集。新生儿换血的管理 换血后监测：1.双倍换血后胆红素降低到换血前的50%。2.1小时内又反弹30%。3.反弹率可以评估未来24小时内胆红素水平。4.胆红素增长0.5mg/dl/h，持续10-12小时，需要再换血。换血的合并症 心输出量和血压不稳定，肝脾破裂，高钾、低钙、高、低血糖，代酸，感染，输血反应。黄疸的治疗 光疗：安全且疗效显著的方法。指证见干预指标，亦可按72h,12mg/dl（205mol/L)换血 药物治疗：供给白蛋白，纠正代谢性酸中毒，肝酶诱导剂等 其他：防止低血糖、低血钙、低体温，纠正缺氧、贫血等支持治疗。足月新生儿黄疸推荐干预方案足月新生儿黄疸推荐干预方案（mg/dl）时龄h 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 24 6 9 12 15 48 9 12 17 20 72 12 15 20 25 72 15 17 22 25 24 小时 48 小时 72 小时 GW/BW 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28/1000 1-5 5-7 5-7 7-9 7-9 9-10 31/1500 1-6 5-9 6-9 8-13 9 11-15 34/2000 1-6 5-10 6-10 10-15 10-12 15-17 36/2500 1-7 5-11 7-12 12-17 12-14 16-18 早产儿黄疸干预推荐方案早产儿黄疸干预推荐方案 (mg/dl)使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，溶血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低蛋白血症、低血糖等。有高危因素应放宽干预指征。24小时内出现黄疸应积极寻找病因,积极光疗。24-72小时出现黄疸者，出院前至少要检查一次胆红素，出院后48小时应于社区或医院复查胆红素。出生后七天内,接近但尚未达到干预标准者,应严密监测胆红素水平.使用推荐方案的注意事项 病例 患儿，男，足月顺产，生后25天。生后2-3天，出现黄疸，一直未消退。生后母乳喂养。无呕吐。查胆红素，总胆红素17mg/dl.查体：除全身皮肤中-重度黄染外，