公立医院法人治理结构改革有待确立.doc

精品文档 你我共享 公立医院法人治理结构改革有待确立 　　法人治理结构是现代企业制度中最核心的组织架构，其主要内容是机构的所有权、决策权、经营权、监督权的分割与制衡。目前我国公立医院法人治理结构多是不规范的，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。由于我国的公立医疗机构产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲、内部管理落后，已成为医疗体制改革中的“短板”，严重制约着公共卫生、医疗保障、药物供应保障三大体系的建设和完善。 “新医改方案”提出，要“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。那么，公立医院运行机制是事业单位还是法人机构，公立医院如何改革将是新一轮医改的重点之一。 　　一、公立医院法人治理的含义 　　法人治理，是指所有者对经营者的一种监督与制衡机制，即通过制度安排，来合理地配置所有者与经营者之间的权利与责任关系，以保证所有者利益的最大化，防止经营者对所有者利益的背离，其具体表现为股东会、董事会、经理层、监事会等公司机关分权与制衡的结构安排，又称为法人治理结构。 　　公立医院的法人治理是指为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经营者以及利益相关者的若干制度安排。在这若干制度中，公立医院的法人治理结构是核心，其所要解决的是所有者和经营者的委托和代理关系，是所有者和经营者的权利配置格局，是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化的安排。 公立医院治理结构是研究政府、医院和医院管理者之间的职责，权利和义务关系，建立决策、执行和监督职能完善的制度，以保证政府举办的医院，具备向民众提供医疗服务的公益性质。 　　二、现代医院法人治理结构的主要构架   　　（一）基本构架 　　医院法人治理结构的基本构架由权力、决策、执行、监督这些机构组成，并明确建立对管理者履行职责过程中的越权和违规行为的防范与制约机制，以及对损害投资者合法权益及其后果的纠正与补救措施。按照现代医院制度的要求，国有医院可以建立股东大会、董事会或管理委员会、执行机构（院长、副院长、常务董事等），比较可行的是实行董事会或医院管理委员会领导下的院长负责制，各司其职，建立起股东大会和董事会之间的信任托管关系，董事会与执行机构之间的委托代理关系，以及上述机构之间的相互制衡关系，形成规范的医院法人治理结构。 　　（二）法人治理结构中的权责划分 　　规范的法人治理结构包括股东会、董事会、监事会和医院管理层，这四个层次按照权力和义务划分，分别代表了医院权力机构、决策机构、监督机构和执行机构，他们在医院中应相互独立、制衡与协调，只有这样才能从体制和机制上保证医院健康有序地发展。 　　1.  医院管理委员会或董事会 　　医院管理委员会或董事会是医院法人治理结构的主体，代表政府和社会公共利益，行使医院的重大决策。董事会制度是医院法人治理结构的重要组成部分，也是欧美发达国家或地区通行的对非营利性医院进行管理的一种有效制度。非营利性医院是国家或集体投资建立的，其董事会是具有完全独立意志、代表医院产权所有人、社会利益的医院董事组成的权利机构。医院董事会具有对内治理和对外联络两大功能。董事会的董事人选来源于产权所有人、利益相关的群众和社会代表、独立董事、少数的医院经营者。董事会的董事长是法人代表，是医院最高权力者；董事是产权所有人的代表，要尽诚信勤勉义务。 　　2.医院管理层 　　由院长等医院管理人员组成的执行机构在董事会的授权范围内负责医院的经营管理和人事管理。医院重大事项需由董事会民主决策，董事会对产权人负责，院长是董事会决定和选择的人选，院长对董事会负责，以监督与制衡医院内部管理和运行。 　　3.股东会 　　股东会拥有重大事项的决策权。股东会是非常设机构，仅以会议的形式存在。股东会是由全体股东组成。股东会作为所有者掌握着最终的控制权，他们可以决定董事会人选，并将自己的资产交给董事会托管，同时具有推选或不推选直至起诉某位董事的权利。 　　4.监事会 　　股东大会选举监事组成监事会，股东大会任命的监事会掌握着广泛而巨大的权力，从医院内部对董事会、高层经营管理人员进行广泛的监督，对医院的有效运营具有十分重要的意义。 　　三、改“治”探索不同模式 　　从上世纪90年代至今，我国部分地区公立医院探索了不同模式的法人治理结构改革，如浙江东阳市人民医院的董事会模式，江苏无锡市属医院的托管模式，上海瑞金医院的集团模式，上海仁济医疗管理公司模式，山东泰安中心医院国有股份合作制改革模式，香港医院管理局模式等。这些对法人治理模式的探索可归纳为以下四种： 　　（一）自主经营目标责任制         1.内涵 　　该种方式虽然未改变公立医院内部传统的治理模式，即院长负责制，但与传统的治理结构模式相比，其内涵不同： 　　（1）在权利的划分上，政府和公立医院的关系通过“合同”的方式，明确了双方的权利边界，政府下放经营管理自主权。 　　（2）建立了针对公立医院管理者科学的目标体系，使得出资人的目标清晰明确，也为管理者的考核提供了衡量的标准。 　　（3）建立了目标体系的激励机制和责任机制，实现奖优罚劣。 　　该种方式有助于释放公立医院自身的活力，而明确的目标体系以及激励机制的建立使管理者获得了行动的方向和动力，对管理者的行为进行了约束。在该种模式下，公益性目标为首要目标。         2.优点 　　目标责任制最大的优点在于其实施的简便性。它是在未改变传统公立医院治理形式的基础上进行的治理内涵的转变，因此实施起来最具简便性。政府与医院管理者只要通过订立合同的方式就可以划定权利边界。 　　3.缺点 　　（1）在管办不分的体制下，政府一方面作为管理者，另一方面作为出资者，其很难区分自己的双重人格，可能会出现违约的情况。 　　（2）在没有出资人代表的情况下，政府作为出资者要履行出资者的职责，要受到人力资源的限制，卫生行政部门会不堪重负，也很难保障决策的科学性。 　　（3）医院的法人地位不明确，医院管理者权利的实施很难真正到位，会受到各方面体制上的压力，尤其在用人权上。 　　（4）医院内部并没有真正的分权制衡机制，院长专权的情况从根本上难以改变。 　　（5）利益相关者没有进入医院治理，很难实现各方利益的平衡。 　　(二)托管模式 　　医院托管是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。 　　1.  托管制与传统公立医院治理模式的区别 　（1）专业经营管理机构从事医院经营，实现专家经营医院。 　（2）院长由专业管理机构选聘。 　（3）专业管理机构通过与政府订立合同的方式，划清出资者与管理者的权利边界，获得相应的管理权限。 　（4）通常会打破传统的内部治理结构，建立董事会(或管理委员会)模式的内部治理。 　　2.优点 　　托管制的优点在于，通过托管制，政府在对公立医院所有权不变的情况下，实现了专家经营医院，提高了公立医院的效率。表现在： 　　（1）政府与第三人（托管人）订立合同明确其权利义务，任何一方违约均要承担法律责任，因此合同的履行更为严肃。 　　（2）院长由托管人聘任，形成了局部的职业经理人市场，有利于对院长的激励和约束。 　　（3）医院内部的治理结构多为理事会模式，实现了出资人重大事项决策权、理事会医院管理决策权和院长医院管理执行权的分离，形成了权利的分立和制衡。 　　（4）政府在托管人托管效果不佳的情况下，可以更换管理人，较之产权改革，改革的震动小。 　　3.问题 　　托管制在实践中由于缺少相应的规范和引导也产生许多问题。比如医院院长与托管公司签订托管合同；托管人的资格等均没有法律规定，因此在实践中托管的资格只要依靠医院出资人即政府的“火眼金睛”去识别，而托管人的法律地位也只能通过合同的方式来明确和实现。因此，存在一定的风险性和不稳定性。 　　（三）董事会模式 　　董事会模式建立的根本目的是为了分离医院决策权和执行权。董事会模式是公立医院治理结构改革的最主要模式。我们将公立医院的决策机构称为理事会（或管理委员会）。 　　理事会模式的构建中，最为重要的是出资者、理事会、院长、监事会的职权界定以及理事、院长、监事的任职资格问题。 　　理事会模式的实现是公立医院治理结构改革的理想模式，因为通过理事会的建立，可以真正实现出资人和经营者之间的两权分离，实现公立医院内部权力机构的分权制衡，提高公立医院的效率和决策的科学性，有效避免出资者和经营者均越位的情况。但因其与我国目前公立医院治理结构相差较大，改革具有一定难度，而且如果操作不当，很可能流于形式。 　　特别应当关注的是理事会模式适用中的诸多问题，比如如何保障公立医院的公益性？医院集团化情况下理事会模式应该是怎样的？托管制下理事会模式有何特色？以及对于党组织、职工代表大会和工会的地位如何确定、如何构建等等。 　　（四）管办分离模式 　　管办分离是为了实现政府出资者和监管者双重身份的分离。管办分离从本质上说是政府的分权，并不涉及医院内部的治理问题，然而，管办分离后成立的医院管理中心具有什么样的职权，和公立医院的权利边界如何划分，其治理结构如何最终会影响到公立医院的内部治理。由于无明确的文件，医院管理中心的权利和职责尚处于混沌状态。一些地区的医院管理中心成立之前，市属公立医院已经实行了医疗服务、资产经营委托管理目标责任制，市政府下发文件明确规定了托管制医院的权利和义务，所以目前医院管理中心和医院之间仍然按照原合同执行。但今后管理中心是否仍然延续这种管理医院的做法？如果没有制度的制约，管理中心成为“小局长”“大院长”的可能性不是没有的，其角色的清晰定位和制度制约显然是必要的。 　　以上几种模式，均在不同程度上解决了公立医院治理结构中的问题，明确了政府和医院、医院内部权力机构之间的关系，有效地实现了政府（出资人）举办医院的公益性目标。因此，鉴于我国目前各地区和医院情况复杂，对公立医院治理结构改革不宜采用统一的模式，其中托管模式和董事会模式，是较适合国情的公立医院治理结构改革的方向。 　　四、公立医院法人治理改革的基本原则 　　针对我国公立医院治理结构的弊端和改革教训，以及借鉴国内外公立医院治理模式改革的先进经验，中国特色的公立医院法人治理改革不能忘记如下基本原则： 　　（一）原则一：坚持公益性，避免公立医院公司化 　　公立医院不是企业，其设立的目的是从事公益性事业，因此公立医院治理结构改革中制度设计和安排应当充分考虑公立医院公益性的特征，避免公立医院公司化，股份化。   　　 　　股份制医院应当是营利性医院，而公立的非营利性医院不应当采用出资可以分红的股份制或者股份合作制等企业的组织形式。 　　（二）原则二：坚持个性化设计，切忌行政化推进 　　我国公立医院的情况十分复杂，如从出资人的角度看，不仅有政府出资设立的，还有高等院校等事业单位设立的；从医院级别来讲，从三级甲等到乡镇卫生院均存在，其本身情况和所处环境是千差万别的。因此在公立医院治理改革的过程中应当本着实事求是的原则进行制度设计，不能搞一刀切。能够保障管理者始终追随所有者目标，或者使委托代理成本最小化的治理结构就是好的治理结构，而好的治理结构无疑是与特定的时间和空间相联系的。日本独立行政法人制度的推行走的是个案推进的道路，成熟一家推出一家，在每一家的推进中均要作出充分的可行性研究和细致入微的方案设计。虽然中国的情况不一样，但分类甄别，进行个性化的、有的放矢的制度设计应当成为治理结构改革的路径。而简单的、粗线条的行政化的推进方式则往往需要改革