公立医院改革.doc

2012年第12期(总第204期) 辽宁省财政科学研究所 辽 宁 省 财 政 学 会 2012年7月25日 本期主题：公立医院改革 [按]长期以来，公立医院一直是我国医疗卫生事业的主体，承担了绝大部分的医疗需求，与此同时，近年来广受社会诟病的“看病难、看病贵”问题也主要指向公立医院。2010年2月，卫生部等五部委正式印发《关于公立医院改革试点的指导意见》，对公立医院改革做出了明确部署，提出了坚持公立医院公益性的改革目标和合理布局公立医院服务体系、创新体制机制、加强内部管理等三个领域、九项任务，并选择16个有代表性的城市作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。公立医院改革是本轮医改的重点之一，也是公认的改革难点，事关医改全局。调整医疗资源分布、促进医疗服务公平性、提高医疗服务绩效，真正让老百姓感受到看病方便，看病便宜，主要依靠公立医院的改革。但公立医院的改革目前还在试点阶段，16个正在进行的城市试点还在摸石头过河。公立医院改革难就难在对改革的方向和方法还缺乏共识，一些关键问题还有待澄清。公立医院回归公益性是破解新医改的难题，需要借鉴国际经验，并进行相应的制度建设。 我国公立医院概览 公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院，即国家出钱办的医院。截至2009年底，我国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%；2009年，公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。 ——公立医院的分类 1.按地域行政区划和行政级别划分。按地域行政区划和行政级别划分的公立医院是目前中国公立医院最广泛存在的形式之一。在中国，按地域行政区划和行政级别划分的公立医院一般分5个等级，一级是社区医院(在农村是村医疗所和乡卫生院)，二级是县级的医院(在城市是区医院)，三级是市级的医院(在少数民族地区是州医院)，四级是在省会城市还有一些省级公立医院，五级是在国家层面还有一些总医院或直属医院。显然，中国公立医院划分首先是按照行政级别，在此基础上又会按照行政区划部署医疗资源。比如，一所比较大的城市仅有一所市级公立医院不够，于是就建立平级的第二、第三、第四、第……人民医院。 2.按归口管理的公立医院划分。在中国的计划经济年代，企业广泛行使社会职能，从而就有了大量归企业所有的公立医院存在。另外，一些系统、部门也办医院，同样延续到今天。诸如电力医院、铁路医院、化工医院、公安医院、武警医院、解放军医院等等都属于归口管理的公立医院。需要说明的是，中国的医科大学或医科学院都设有附属医院，有的还设有多家附属医院，但这些医院并不是大学的独立资产，也都是财政投资建成的医院，在市一级的归市卫生局领导；在省一级的归省卫生厅领导；在国家一级的归卫生部领导。 3.按专业领域划分。在比较大的城市，会有一些专业公立医院存在。在它们当中，有的是建立之初就是这样划分，有的是在历经市场竞争，化比较优势为竞争优势后脱颖而出的专业医院。如儿童医院、肿瘤医院、胸科医院、骨科医院、结石医院、肛肠医院、烧伤医院等等，均属专业医院。 ——公立医院经费投入主体 一般来说，按照行政区划分类的公立医院的经费投入主体是本级财政。按照中国《预算法》，国家实行一级政府一级预算，设立中央，省、自治区、直辖市，设区的市、自治州，县、自治县、不设区的市、市辖区，乡、民族乡、镇五级预算，从而公立医院也是五级设立，本级投入。另外，按专业领域划分的公立医院和医科院校的附属医院同样划归本级财政拨款(如市属高校附属医院由财政局拨款；省属高校附属医院由财政厅拨款等等)。至于隶属于大型国有企业系统或某个行业系统的公立医院，在近年来的国企改革中，有的已经转制为地方医院，由同级财政拨付经费，有的已经转制为股份制企业，通过市场自谋生路，但更多的还是留在体制内，主管单位少量拨款，大部分靠从病人身上赚钱来维持。 ——公立医院性质 就总体情况看，无论何种公立医院，其投入主体都是某级财政，行政主管是某级政府部门或大型国企，主要职能是提供某个范围的公共医疗服务，从而其一般性质仍然属于政府事业单位。但实际上，中国公立医院的职能定位比较复杂，既像事业单位，又像企业，其中既包含无差别的公共卫生维护，也包括具体医疗服务；既要实施人道主义救助，又要创收；既须从事学术研究，又须开发临床医学，然而有的职能目标相互抵触，兼顾起来比较困难。特别是在信息不对称或职能冲突的情况下，存在大量道德风险，或发生行为扭曲。 新医改方案与公立医院改革 公立医院作为我国公共卫生医疗机构的主体，肩负着全社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，其运行机制应体现公益性质，但多种原因使我国公立医院运行机制出现市场化倾向，公益性淡化，而且存在过度医疗现象，群众“看病难、看病贵”问题加剧。为有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题，2009年3月17日，国务院出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称意见)。《意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标，其中几处提法极为关键，对我国医疗卫生事业发展意义重大。 关键词之一：“公益性质”。针对目前公立医院存在的日益严重的医疗产业化倾向以及由此而导致的“看病贵”问题，《意见》指出，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。同时明确公立医院要实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入。这些无疑都回答了目前社会各界最关心的公立医院还姓不姓“公”的问题。 关键词之二：“纳入财政预算”。为从根本上缓和医院的赢利冲动与“看病贵”问题，《意见》提出，专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。这些政策和措施的实施一定程度上能确保公立医院为全民提供基本的医疗服务，彰显公立医院的公益机构职责。 关键词之三：“属地化”与“行业化”。针对目前公立医院管理存在的政事不分与官僚化和行政化倾向，以及由此而带来的腐败与低效，《意见》提出，要建立协调统一的医药卫生管理体制，实施属地化和全行业管理。所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；县(市)主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构；其余公立医院由市负责举办。此举有可能促使公立医院“去行政化”，并与私立医院公平竞争 关键词之四：“社区首诊”、“分级医疗”及“双向转诊”。针对“看病难”问题，《意见》提出要转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，逐步承担起居民健康“守门人”的职责；建立公立医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，发展和完善社区卫生服务网络。新就医制度的实行一定程度上能推动医疗资源的合理配置，实现有序就医。 公立医院改革的回顾与进展 2010年2月，卫生部等五部委正式印发《关于公立医院改革试点的指导意见》，对公立医院改革做出了明确部署，提出了坚持公立医院公益性的改革目标和合理布局公立医院服务体系、创新体制机制、加强内部管理等三个领域、九项任务，并选择16个有代表性的城市作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。 1.法人治理模式改革。法人治理模式改革是公立医院改革的焦点问题。公立医院改革何去何从，关键是如何定位公立医院，如何改革法人治理模式。法人治理以权力分工、互相制衡、效率与责任并重为理念，为保障财产所有者利益而在所有者和代理人之间形成的一种契约关系和制度结构。各地在改革的实践中出现了不同类型的路径。鞍山市、潍坊市、七台河市、芜湖市、鄂州市、株洲市、遵义市设立市政府管理的公立医院管理机构，北京市、洛阳市成立了卫生行政部门管理的公立医院管理机构，镇江市、宝鸡市直接委托卫生行政部门履行出资人职责，上海市、马鞍山市、昆明市在卫生行政部门之外设立公立医院管理机构。这些探索强化了政府的办医职能，大大加强和改善了政府对公立医院的治理，提高了公立医院的运行绩效。另外，在院长资格、选拔办法和激励约束机制等方面推出了改革举措。深圳市、潍坊市签订委托管理合同或综合目标管理责任书，上海市、北京市、镇江市、潍坊市构建以公益性为导向的绩效考核体系或院长考评体系。深圳市探索3种不同法人治理结构，镇江市建立医疗集团董事会和监事会。 2.补偿机制探索。我国公立医院系统庞大，国家财政有限，补偿力不从心是不争的事实。上海市、鞍山市对新建公立医院的基本建设和大型医用设备的投入由政府保障。芜湖、马鞍山采取由政府投入将离退休人员全部纳入社保。陕西省子长、府谷县级医院人员工资由政府全额预算保障。鞍山市由政府负责逐步偿还医院历史债务，马鞍山市化解部分历史债务，陕西子长县对医院历史债务统一打包，由县财政逐年清还。银川市已完成公立医疗机构财政拨款模式改革，市属各医院均取消按在编人员拨款模式，实施按项目拨款的支持机制。北京市从3个方面对公立医院进行政策补偿：经常性补偿，包括维持医院正常运营的项目，如离退休人员的补偿以及亏损及无保本点的医疗项目补贴；专项补偿，包括设备更新和重点学科建设支持等；鼓励性补偿，包括对成本效率优化显著的医院进行补偿。上海市合理调整医疗服务价格，共调整了2859项临床诊疗大类项目的收费标准，同时适当拉开二、三级手术收费标准。安徽省向试点城市下放医疗服务价格管理权，提高了护理收费标准。北京市开展提高护理费标准的测算工作。上海市松江区设立独立药品管理中心，芜湖市成立药品管理中心，实现医药两家分权；鞍山市在市属医院通过政府补助“四险一金”，取消药品加成，实行药品零差价销售；江西省4所医院实行取消药品加成；广东省深圳、佛山等6市实行药事服务费，差别加价；北京市、鄂州市、西宁市成立医疗机构药事服务监管中心，药房与医院三权分立。 3.公立医院服务体系建设。各地从优化公立医院布局、建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制等方面做了探索。北京市、上海市、鞍山市、深圳市、洛阳市、宝鸡市等地采取中心城区控制发展、整合资源、搬迁重建，郊区、新区、卫星城区新建、改扩建、举办分院等方式，优化公立医院区域布局，提高医疗服务可及性，减缓中心城区的医疗服务和交通压力；同时，通过制定振兴规划、增加政府投入、完善调控政策，加强儿科、妇产、精神卫生、老年护理、康复等薄弱领域的能力建设。株洲市调整城区公立医院结构布局作为公立医院改革的首要任务，已确定在4城区构建“1个医疗集团、4个综合医院、4个专科医院”格局。芜湖市成立3大医疗集团。镇江市依托江苏康复、江苏江滨两大医疗集团，将城区13家社区卫生服务中心全部纳入并实行一体化、紧密化管理，社区卫生服务利用率和居民选择社区首诊率显著提高，2010年城市社区卫生服务机构完成门急诊量占全市门诊总量的54%。芜湖市、马鞍山市、鞍山市、洛阳市等试点城市探索组建医疗集团，促进资源共享，实现集团内医院与基层医疗卫生机构的资源纵向