克氏针撬拨技术在闭合复位股骨颈骨折中的运用.doc

克氏针撬拨技术在闭合复位股骨颈骨折中的运用 目前，我国股骨颈骨折患者呈高发化，高龄化，高风险化。传统治疗股骨颈骨折的方案丰富，但实际操作中存在很多疑难和矛盾。经皮克氏针撬拨技术复位股骨颈骨折，既避免了切开复位进一步损伤股骨颈血运的风险，又利用杠杆原理，简单，实用，有效的复位了近远端骨折块。它有利于短斜形，螺旋型骨折，闭合徒手复位失败需配合经皮内固定手术，GardenⅢ，Ⅳ型骨折本应行人工关节置换术而因冠心病，糖尿病，脑梗塞，恶性肿瘤，血液性疾病而仅能给予相对保守微创的手术的患者的辅助复位。 1， 股骨颈骨折临床表现 股骨颈骨折占全部骨折总数的3.58％。老年女性患者多见。且多伴有冠心病，糖尿病，脑梗塞，恶性肿瘤，血液性疾病等高风险慢性疾病。多数患者有明显的外伤史，患髋疼痛伴活动障碍。体检患侧下肢外旋畸形，腹股沟中点触压痛，下肢纵向扣击痛等临床表现来院就诊。少数患者由于骨折端外展嵌插，折端较稳定而无明显症状体征。伴随患者忽视活动增加，而逐渐出现患髋疼痛，活动障碍[1]。 2， 传统股骨颈骨折治疗方案 GardenⅠ，Ⅱ型骨折多采用非手术治疗，即维持骨折端稳定给予皮牵引，骨牵引，卧床休息制动。 GardenⅢ，Ⅳ型骨折多采用手术治疗，治疗的技术大致概括为，内固定，内固定加带血管蒂瓣移植和假体置换术三大类。其中，经皮三枚空心钉植入内固定术是较目前较常见手术方式。股骨颈三大类治疗技术的研究在各类权威刊物中不乏丰富报道，这里不在累赘。 3， 实践中治疗股骨颈骨折的疑难和矛盾 在治疗股骨颈骨折的临床实践工作中，我们经常会遇到这些问题。 对GardenⅢ，Ⅳ型的短斜形，螺旋形骨折反复闭合徒手复位失败，而如果切开关节囊开放复位又将面临进一步损伤股骨颈血供的风险。这种情况常常使得经验不够丰富的骨科医生困惑为难。 此外，对于那些GardenⅢ，Ⅳ型，65岁以上本应该进行人工关节置换术而因本身患有冠心病，糖尿病，脑梗塞，恶性肿瘤，血液性疾病而无法行人工关节置换术的患者，又非常需要一种相对保守微创的手术治疗。如何通过一种复位技术，恢复股骨颈的解剖位置，避免进一步损伤骨折端血运，再给予适当的内外固定治疗。这给当代骨科医生提出了挑战。 4，股骨颈骨折经皮克氏针撬拨复位技术介绍 撬拨复位是对移位的小片骨折块闭合整复的一种方法，多用于撕裂性骨折及关节内骨折。我国上世纪八十年代马元璋教授提出对四肢其他关节骨折应用撬拨复位法[2]。但未对股骨颈骨折撬拨复位技术做具体的介绍。目前对股骨颈骨折的报道多侧重于内固定，内固定加带血管蒂瓣移植术，关节假体置换术。对于股骨颈骨折撬拨复位技术仅1993年何振辉简单介绍。 4.1术前准备：C臂机一台，电钻一把，2.5mm粗的克氏针数根，导针及暂时固定针用的骨园针3～4支，适用的内固定器材(多根针、钉、螺丝钉、三翼钉等)及相应打拨工具。 4.2麻醉：可选用硬膜外麻．腰麻或局麻。 4.3体位：患者仰卧，患髋稍垫高。 4.4操作步骤；在麻醉成功后，摆定所需的体位，常规把患髋消毒、铺巾。操作时把2.5mm粗的克氏针怍撬拨针，套在电钻上在骼脊前1/3与中1/3交界点的外下方约2cm处插入皮下，在C臂机透视配台下，把克氏针直插达髋关节上外方，并略偏前进入关节内，抵达近骨折端；用另一支撬拨针从髋关节的前外方进入，在X线穿透侧位透视配台下．让撬拨针经髂前下棘下外方进入关节由，直达近骨折端如是，两支撬拨针分别从两个同的平面经皮插入抵达近折端．术者可把握两支撬拨针仍露在皮肤外的尾段．通过这两支撬拨针对近骨折端施行顶、撬、拨，使整个股骨头在关节腔内移动，直至在透视下看到近骨折端的骨折面与远骨折端的骨折面相对时，即把一临时固定导针经皮钻入．通过股骨头远折端，使股骨头临时固定住。如股骨头仍有旋动，还可以从另一方向插入第2支作临时固定用的导针．经这样两支不同方向钻入的导针固定后，股骨头便不能再旋转移动，获得较理想的复位后．按治疗需要，经皮(或作小切口)打入相应的内固定物．最后，拔除撬拨针及临时固定用的导针。手术完成。 图示说明： ①正常股骨颈②股骨颈骨折无移位③近折端做顺时针旋转移位④表示骨折面在⑧的基础上，股骨头沿颈轴逆时针旋转90°是骨折面朝向前方⑤⑥⑦是对③，⑧进行顶，撬，拨。图内左上角粗直线是撬拨针 5，手术适应证，禁忌证，注意事项。 5.1适应证： 股骨颈短斜型或螺旋型骨折患者 闭合徒手复位失败需配合经皮内固定手术患者 GardenⅢ，Ⅳ型骨折本应行人工关节置换术而因冠心病，糖尿病，脑梗塞，恶性肿瘤，血液性疾病而仅能给予相对保守微创的手术的患者 5.2禁忌证： 股骨颈或头粉碎性骨折的患者 存在明显的全身性疾病者， 5.3注意事项 术者对髋部的解剖必须全面掌握，而且具有构思立体图象的能力，避免周围神经血管损伤。撬拨针对近骨折端作顶、撬、拨时，宁前莫后。髋关节的前、上、外方无重要组织．但其后方有坐骨神经，所以撬拨针尖不要超过近骨折端后侧骨皮质水平便安全。选择撬拨用的克氏针以2.5mm为宜，不宜过细，细则软，易变形、弯曲，断针，撬拨时难以用力。 克氏针经皮撬拨技术复位股骨颈骨折，简单实用。对于基层医院骨科医生在治疗股骨颈骨折上有很大帮助和启发。 参考文献 1. 胥少汀 葛宝丰 徐印坎 《实用骨科学》第三版 人民军医出版社 2004年 691－697 2. 何振辉 股骨颈骨折经皮撬拨复位法 中国中医骨伤科杂志   1993年  第03期 37－39