导尿知情同意书.doc

导尿知情同意书 姓名 性别 年龄 床号（住址） 电话 是 否 留置 导尿目的： 并发症： □ 解除尿潴留 □ 泌尿系统感染 □ 准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据 □ 尿道粘膜损伤 □ 尿失禁患者保持会阴皮肤干燥 □ 引流不畅 □ 减轻腹部手术切口张力 □ 拔管后尿潴留 □ 局部用药 □ 其他 □ 其他 导尿存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：  □ 插管失败 □ 一次插管不成功，反复插管，造成尿道损伤，出血、疼痛。  □ 气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。 □ 尿液自尿道口溢出。  □ 腹痛及异物感。  □ 尿管过敏尿道口红肿、疼痛。 □ 拔管困难。  □ 拔管后尿道疼痛、出血。  注意事项： □ 切勿自行拔管 □ 保持尿道口清洁 □ 多喝水 □ 遵医嘱使用药物 □ 遵医嘱复查，定期更换尿袋、尿管 时间 以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行插尿管的操作。 患者（或家属）签名： 与患者关系： 护士签名： 年 月 日 时 分 患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：