子宫脱垂.doc

子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂，子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。 病因 分娩造成宫颈、宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤及分娩后支持组织未能恢复正常为主要原因。此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。产后习惯蹲式劳动（如洗尿布、洗菜等），都可使腹压增加，促使子宫脱垂。未产妇发生子宫脱垂者，系因生殖器官支持组织发育不良所致。 2临床表现 患者自觉腹部下坠，腰酸、走路及下蹲时更明显，严重时脱出的块物不能还纳，影响行动。子宫颈因长期暴露在外而发生黏膜表面增厚、角化或发生糜烂、溃疡。患者白带增多，并有时呈脓样或带血，有的发生月经紊乱，经血过多。 子宫脱垂为子宫沿阴道向下移位，根据脱垂的程度可分为3度： 1.Ⅰ度 子宫脱垂无须治疗，注意休息即可恢复。 2.Ⅱ度 指子宫颈已脱出阴道口之外，而子宫体或部分子宫体仍在阴道内。但因包括范围过大，轻者仅宫颈脱出阴道口外，重者可因宫颈延长，以致延长的宫颈及阴道壁全部脱出阴道口外。 Ⅱ度子宫脱垂又分轻、重两型：①轻Ⅱ度--子宫颈及部分阴道前壁翻脱出阴道口外。②重Ⅱ度--宫颈与部分宫体以及阴道前壁大部或全部均翻脱出阴道口外。 3.Ⅲ度 指整个子宫体与宫颈以及全部阴道前壁及部分阴道后壁均翻脱出阴道口外。 检查 嘱患者不解小便，取膀胱截石术位。检查时先让病人咳嗽或迸气以增加腹压，观察有无尿液自尿道口溢出，以判明是否有张力性尿失禁，然后排空膀胱，进行妇科检查。 首先注意在不用力情况下，阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况。并注意外阴情况及会阴破裂程度。 阴道窥器观察阴道壁及宫颈有无溃烂，有无子宫直肠窝疝。内诊时应注意两侧肛提肌情况，确定肛提肌裂隙宽度，宫颈位置，然后明确子宫大小，在盆腔中的位置及附件有无炎症或肿瘤。 最后嘱患者运用腹压，必要时可取蹲位，使子宫脱出再进行扪诊，以确定子宫脱垂的程度。2.1 术前护理 　　2.1.1 心理护理 老年患者因处于特殊年龄段时期，因此存在围手术期焦虑、恐惧心理［1］。由于病灶位于隐私部位，常因难于启齿而延误就医，加上多年的病痛折磨，觉得自已年龄，难于承受手术打击、术中疼痛；缺乏疾病相关知识，担心治疗效果和手术安全性；担心过高费用加重子女经济负担。针对以上心理特点，通过交流，有的放矢地对患者进行各方面的护理和沟通，做到服务周到、态度和蔼、真诚微笑，关心、体贴、尊重老人，向患者及家属详细介绍病情和治疗方案，阐明手术的重要性和必要性。通过实例介绍手术的好处，对本院的医疗水平和设备条件做详细介绍，消除病人对手术治疗的顾虑。鼓励家属子女与患者沟通，解除其后顾之忧，以最佳的心理状态接受手术治疗。 　　2.1.2 术前合并症治疗与观察 对合并高血压的患者进行降压治疗时要严密监测血压，防止血压波动过大，观察药物副作用，注意有无电解质紊乱，准确记录出入量；对糖尿病患者按时使用降糖药物，每天监测血糖，严格控制血糖过高。将术前合并症控制在手术耐受范围内。 　　2.1.3 作好术前常规检查 由于老年妇女的重要器官功能减退，常合并全身疾病，故对麻醉、手术创伤等耐受性降低，术前认真做好血常规、出凝血时间测定、肝肾功能、电解质、血糖检查；心电图、子宫附件B超检查、X胸片检查，了解患者的基本情况，掌握有无手术禁忌证。术前一日抽血交叉试验做好备血准备。 　　2.1.4 术前阴道准备 阴道准备直接决定手术的成败［2］。所以，术前必须认真做好阴道环境清洁准备，可以减少术中出血，预防术后切口感染和促进伤口愈合。用0.5%碘伏溶液进行阴道冲洗后放入甲硝唑片0.2g，每日一次，连续用3天。操作时动作要轻巧，并作好解释，以取得患者的配合。 　　2.1.5 肠道准备 术前2天常规进半流质饮食，并口服抗菌药物，如甲硝唑片0.4g，3次/d，氟哌酸0.2g，3次/d，术前一天进无渣流质饮食，手术前晚8时和术晨6时分别用0.1%～0.2%肥皂液清洁灌肠一次，排空肠道内粪便，可减轻腹压，有利于术口的愈合。由于老年人盆底组织松弛严重、控制力差，灌肠时应准备好便盆，肛管要细，插管要深，少量多次，以达到清洁肠道的目的。术前常规禁食12小时, 禁饮4小时。 2.1.6 皮肤的准备 由于会阴部皮肤较敏感、毛发多，因此，备皮时动作要轻柔，尽量减少不适。可采用肥皂水或0.5%碘伏液擦拭外阴部及肛周皮肤至起泡沫，起润滑作用，再用一次性备皮刀顺势由上而下刮净此处的毛发。指导患者术前一天晚沐浴衣，保持术区皮肤清洁，以减少术后感染的机会。 2.2 术后护理 　　2.2.1 密切观察病情变化 术后常规给予多功能心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，并作好记录，严格观察神志和生命体征的变化，发现异常及时报告医师并协助处理；各管道妥善固定，防止受压、扭曲，保持通畅；注意观察阴道分泌物的量、性质、气味。术口疼痛难忍时，可遵医嘱给予止痛剂，尽可能让患者得到充分休息。 　　2.2.2 保持外阴清洁 术后常规给予会阴护理，用0.5%碘伏液擦洗外阴，每日2次，禁止外阴冲洗，勤换内裤, 保持局部清洁干燥，擦洗时应观察阴道有无流血。如果出血较多，应及时查明是否缝线残端结扎不牢或滑脱等原因所致。腹压的增加也会导致术口的出血，应及时报告医师给予处理。 　　2.2.3 导尿管的护理 做好术后导尿管的护理，是控制泌尿系感染的关键［3］。阴式子宫切除术+阴道前后壁修补术导尿管的留置时间要比其它手术长。导尿管的留置可以及时引流出尿液，以免由于膀胱过度充盈压迫阴道内术口而影响愈合。注意妥善固定好，尿袋应低于耻骨联合水平，防止尿管受压、扭曲，保持其通畅。导尿管近端、尿道口、外阴用0.5%碘伏液擦洗，每日2次，更换尿袋时，保持尿管系统的密闭，防止尿袋抬高尿液逆流，留置尿管期间应嘱咐患者多饮水，以冲洗尿道。导尿管留管48～72小时，应及时拔除，拔除导尿管前一天应进行夹管，每2～4小时开放一次，以锻炼膀胱逼尿肌的舒缩功能,尿管拔除后嘱患者及时起床自解小便。 　　2.2.4 饮食指导 饮食应富含高蛋白、高热量易消化食物，保持大便通畅。术后24小时内应禁食，术后第1～2天开始进流质饮食，术后第3天进半流质饮食，术后第4天进普食。术后3～4天仍未排便者应遵医嘱给予缓泻剂口服或用开塞露20ml塞肛，以防大便秘结。因大便秘结不仅影响术后切口愈合，而且因用力排便导致切口裂开出血。 　　2.2.5 术后活动指导 术后应指导患者在床上多活动肢体、协助翻身、双下肢按摩，有助于防止下肢静脉血栓的形成；有利于肠蠕动的恢复。导尿管拔除后，可适当下床活动，有利于阴道分泌物的排出，但不宜久站、久坐，开始活动量不宜过大，应循序渐进。 　　2.2.6 出院健康知识指导 护士应做好出院健康指导，告知出院后继续加强营养，进高热量、高蛋白、高维生素的食物，多吃粗纤维易消化的食物及新鲜水果，避免进食辛辣食物，保持大便通畅，半年内避免重体力劳动、生活有规律、避免过度紧张和疲劳、不宜久站、提重物等增加腹压的活动；禁盆浴1个月，有性生活要求者3个月内禁止性生活，注意保持外阴清洁。出院1～3个月后来院复诊。若发现盆腔疼痛不适或阴道有血性分泌物，应及时就诊。 　　3 总结 　　阴式子宫切除+阴道前后壁修补术是治疗老年子宫脱垂的有效方法。而高质量的护理是保证治疗成功的重要因素，特别是老年患者的特殊性，更离不开各方面的精心护理和悉心照顾。通过对30例老年妇女子宫脱垂的手术期护理，无一例发生下肢静脉血栓、泌尿系感染、褥疮等并发症，均痊愈出院，达到预期的治疗效果。