外科小抄.doc

外科学考试题目 库欣反应（Cushing）：当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。 颅内压增高三主症：头痛（最常见原因）、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征之一）。 颅内压增高的后果:脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡;脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;胃肠功能紊乱以及消化道出血;神经源性水肿 颅内压增高的临床表现:头痛;呕吐;视神经乳头水肿;意识障碍及生命体征变化 脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。 脑疝分型：①小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；②枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内；③大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。 线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。 鉴别为：①前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏（CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出）、嗅神经或视神经损伤。②中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI脑神经损伤。③乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII脑神经损伤。 成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。 造成闭合性脑损伤的机制：①接触力；②惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。 将受力侧的脑损伤称为冲击伤；其对侧者称为对冲伤。 原发性脑损伤（Primary brain injury）指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。 脑震荡：①短暂的意识障碍②不超过半小时③清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）④皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、头痛、头昏、恶心、呕吐等症状⑤神经系统检查无阳性体征、脑脊液检查无红细胞、CT检查颅内无异常发现。 颅内血肿分型:按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分3型:①72小时以内为急性型②3日以后到3周以内为亚急性型③超过3周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见.按来源和部位分为:硬膜外血肿硬膜下血肿(最常见)脑内血肿. 体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降. 硬脑膜外血肿临床表现与诊断: 1.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟.2.意识障碍:有三种类型:⑴当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为”中间清醒期”⑵如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行加重的意识障碍.⑶少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出出意识障碍.3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大.4.锥体束征:早期出现一侧肢体肌力减退,如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝.5.生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高. 硬脑膜下血肿:急性:临床表现与诊断:病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊. 单纯性甲状腺肿:病因:1.甲状腺原料缺乏2. 甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍. 甲状腺大部切除术;1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者2.胸骨后甲状腺肿3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者. 甲亢:临床表现:甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志. ★甲状腺手术后的主要并发症:1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开.3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳.4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.5.甲状腺危象:高热(>39),脉快(>120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡, 甲状腺功能亢进：是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按引起甲亢的病因可分为：①原发性甲亢，最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在20~40岁。②继发性甲亢，较少见，40岁以上，容易发生心肌损害。③高功能腺瘤，少见，病人无突眼。 甲状腺癌：①乳头状腺。约占承认的甲状腺的60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占80%肿瘤为多中心性，约占1/3累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。②滤泡状鳞癌，约占20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至肺`肝和骨。③未分化癌，约占15%，多见于老年人，发展迅速，约50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺`骨远处转移。预后很差。④髓样癌，占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。 ★甲亢的手术治疗指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。⑤因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。 ★甲状腺危象：高热（＞39）`脉快（＞120次/分），同时合并神经、循环、消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。 ★甲危的治疗:1.肾上腺素能阻滞剂.2.碘剂3.氢化可的松4.镇静剂5.降温6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂. 多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。 纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.呼气时移向伤侧。 闭式胸腔引流术的适应征:①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者③需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者④拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者. 具备以下征象则提示存在进行性血胸: ①持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定 ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时 ③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近,且迅速凝固. 具备以下情况应考虑感染性血胸： 1有畏寒、高热等感染的全身表现 2抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染 3胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸 4积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素, 创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显. 脓胸:是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性感染. 致病菌进入胸膜腔的途径有:①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔.或因外伤、手术污染胸膜腔②经淋巴途径,如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿化脓性心包炎等,通过淋巴管侵犯胸膜腔③血源性播散:全身败血症或脓毒血症时,致病菌可经血液循环进入胸膜腔 急性脓胸的治疗原则：①根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素②彻底排净脓液使肺早日复张③控制原发感染,全身支持治疗如补充营养和维生素,注意水和电解质平衡、矫正贫血等慢性脓胸的特征：脏、壁胸膜纤维性增厚 慢性脓胸的治疗原则：①.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良②.消灭治病原因和脓腔③尽力使受压的肺复张恢复肺的功能, 常用手术有：①改进引流②.胸膜纤维板剥除术③胸廓成形术④.胸膜肺切除术, 食管解剖分段：①颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处②胸段:又分为上中下三段.胸上段-----自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半. 食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型 食管癌扩散及转移:癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入黏膜下淋巴管.通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。 食管癌临床表现:早期时症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎感.胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液也不能咽下。持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织.最后出现恶病质状态. 食管癌的诊断:作食管吞稀钡X线双重对比造影.早期可见①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象②小的充盈缺损③局限性管壁僵硬,蠕动中断④小龛影 食管癌术后并发症:吻合口瘘和吻合口狭窄 食管癌手术禁忌证:①全身情况差,已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者②病变范围大,已有明显外侵及穿孔征象③已有远处转移者. 疝：体内某各器官或组织离开正常解剖部位，通常先天或后天形成的弱点`缺损或孔隙进入某一部位。 腹外疝的临床类型：①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。②难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，一直忙厂（包括兰卫）`乙状结肠`或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。④狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断 胃十二指肠溃疡:胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆型的全层黏膜缺损. 十二指肠溃疡的临床表现:多见于30岁左右的男性,上腹部或剑突下饥饿性疼痛,进食后腹痛可暂时缓解,右上腹可有压痛,腹痛有周期性发作的特点. 十二指肠溃疡手术适应症：①胃十二指肠溃疡出现的严重并发症,如溃疡急