新生儿胆汁瘀积.ppt

新生儿胆汁淤积症新生儿胆汁淤积症 新生儿肝炎 婴儿肝炎综合征 婴儿肝病综合征 婴儿胆汁淤积症 新生儿胆汁淤积症新生儿胆汁淤积症 定义定义 是指在是指在3 3月龄以内出现的以血中月龄以内出现的以血中DBilDBil升高升高为主要表现，伴或不伴肝脾肿大的疾病。为主要表现，伴或不伴肝脾肿大的疾病。TB5mg/dLTB1.0mg/dLDB1.0mg/dL；或或TB5mg/dL,DBTB5mg/dL,DB占占TBTB的比例的比例20%20%发病率发病率 15000150001250012500。胆汁淤积病因胆汁淤积病因病变部位病变部位 根据胆汁淤积发生的部位分为：胆管性，肝细胞性，根据胆汁淤积发生的部位分为：胆管性，肝细胞性，混合型混合型 (一）、肝内胆管疾病肝内胆管疾病 持续性持续性-胆汁粘稠综合症、胆汁粘稠综合症、AlagilleAlagille-WatwonWatwon综合症、综合症、Caroli Caroli 病、病、BylerByler病病 复发性复发性 -良性复发性胆汁淤积、胆汁淤积伴淋巴水肿良性复发性胆汁淤积、胆汁淤积伴淋巴水肿 （二）、肝外胆管疾病（二）、肝外胆管疾病 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 总胆管囊肿总胆管囊肿 其他（胆结石、胆管自发性穿孔、胆管受压）其他（胆结石、胆管自发性穿孔、胆管受压）梗阻性胆汁淤积梗阻性胆汁淤积 （三）、肝细胞疾病（三）、肝细胞疾病 肝细胞性胆汁淤积肝细胞性胆汁淤积 肝内胆汁淤积病因肝内胆汁淤积病因 （一）、遗传、代谢病（一）、遗传、代谢病 氨基酸氨基酸:酪氨酸血症、高蛋氨酸血症、甲羟戊酸激酶缺乏酪氨酸血症、高蛋氨酸血症、甲羟戊酸激酶缺乏 脂肪：脂肪：NicmannNicmann-PickPick、GaucherGaucher、wolmanwolman病、病、胆固醇酯贮积病胆固醇酯贮积病 糖：半乳糖血症糖、果糖耐受不良、糖原累积糖：半乳糖血症糖、果糖耐受不良、糖原累积型型 过氧物酶体病：肝过氧物酶体病：肝-脑脑-肾综合症、肾上腺脑白质营养不良、橄榄体小脑萎缩肾综合症、肾上腺脑白质营养不良、橄榄体小脑萎缩 内分泌病：特发性垂体功能低下内分泌病：特发性垂体功能低下/视中隔发育不良视中隔发育不良 、甲状腺功能低下、甲状腺功能低下 代谢性疾病：代谢性疾病：a1a1胰蛋白酶缺乏、囊性纤维变性、新生儿铁贮积病胰蛋白酶缺乏、囊性纤维变性、新生儿铁贮积病 染色体病：先天愚型、染色体病：先天愚型、1818三体三体 其它：其它：RotorRotor综合症、综合症、DubinDubin-JohnsonJohnson综合症综合症 （二）、感染中毒（二）、感染中毒 感染感染 细菌感染：尿路感染、败血症、脓毒症细菌感染：尿路感染、败血症、脓毒症 病毒感染：病毒感染：CMVCMV、HBVHBV、HCVHCV、风疹、单纯疱疹、肠道病毒等、风疹、单纯疱疹、肠道病毒等 其它：弓形虫、梅毒、其它：弓形虫、梅毒、结核病结核病 中毒：药物、铝、静脉高营养（中毒：药物、铝、静脉高营养（PNACPNAC）（三）、特发性婴儿肝炎（三）、特发性婴儿肝炎 胆汁淤积的后果胆汁淤积的后果 脂溶性维生素吸收障碍脂溶性维生素吸收障碍 营养不良营养不良 感染感染 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 门脉高压、腹水、出血。门脉高压、腹水、出血。肝功能衰竭肝功能衰竭 鉴别是否胆汁淤积鉴别是否胆汁淤积临床特征临床特征 皮肤黄疸皮肤黄疸 尿液深黄尿液深黄 粪便颜色改变（淡黄、白色）粪便颜色改变（淡黄、白色）鉴别是否胆汁淤积鉴别是否胆汁淤积血生化特征血生化特征 血血清总胆红素和直接胆红素增高，清总胆红素和直接胆红素增高，DBDB占占TBTB的比例的比例20%20%。反映胆汁淤积的酶增高反映胆汁淤积的酶增高 -谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（-GTGT）碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（A AK KP P）55-核核苷酸酶苷酸酶(5(5-NTNT)TBilTBil和和DBilDBil测定时间测定时间 22周龄（足月儿），周龄（足月儿），33周龄（早产儿）周龄（早产儿）33周龄（母乳喂养）周龄（母乳喂养）J Pediatr Gastroenterol Nutr,Vol.39,No.2,August 2004 病史病史在评估胆汁瘀积中的重要性在评估胆汁瘀积中的重要性 黄疸发生的时间及演变（黄疸出现后持续、消退、增加或消退后黄疸发生的时间及演变（黄疸出现后持续、消退、增加或消退后又复升）又复升）黄疸伴随症状（有无发热、恶心、呕吐、纳差、皮疹等）黄疸伴随症状（有无发热、恶心、呕吐、纳差、皮疹等）妊娠史、家族史。妊娠史、家族史。喂养史、生长发育史、用药史。喂养史、生长发育史、用药史。肠道病史肠道病史呕吐和排便，尿色、大便颜色呕吐和排便，尿色、大便颜色 疾病史（尿路感染、败血症、病毒感染）疾病史（尿路感染、败血症、病毒感染）营养来源营养来源 过量出血过量出血 体查体查在评估胆汁瘀积中的重要性在评估胆汁瘀积中的重要性 神经系统（神志、神经系统（神志、情绪异常）情绪异常）皮肤（黄疸程度、出血点及淤斑，有无皮疹、抓痕、）皮肤（黄疸程度、出血点及淤斑，有无皮疹、抓痕、）营养评价：体重、身高、头围测量。营养评价：体重、身高、头围测量。五官检查（有无特殊面容）五官检查（有无特殊面容）胸部和心脏检查（心脏杂音）胸部和心脏检查（心脏杂音）腹部检查（肝脾大小及质地、腹水）腹部检查（肝脾大小及质地、腹水）观察尿布观察尿布 （粪便颜色黄、淡黄、陶土色。深黄尿）（粪便颜色黄、淡黄、陶土色。深黄尿）胆汁淤积需进行的检查（初步评估）胆汁淤积需进行的检查（初步评估）1 1、血生化、血生化 肝功能：总胆红素及组分肝功能：总胆红素及组分、白蛋白、白蛋白、ALTALT、ASTAST、ALPALP、-GTGT、TBATBA、总胆固醇、总胆固醇 凝血功能凝血功能，血常规（血常规（PTPT、Hb)Hb)，血气、，血气、血糖血糖、血氨、血氨 游离甲状腺素、促甲状腺素游离甲状腺素、促甲状腺素 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP)AFP)、铜蓝蛋白、铜蓝蛋白 2 2、病原学检查、病原学检查 血、尿细菌培养血、尿细菌培养 血、尿血、尿 CMVCMVDNADNA TORCHTORCH、乙肝全套、梅毒血清学检查、乙肝全套、梅毒血清学检查 3 3、遗传代谢病筛查、遗传代谢病筛查 血氨基酸、尿有机酸等筛查。血氨基酸、尿有机酸等筛查。尿琥珀酸丙酮、苯丙酮酸、尿琥珀酸丙酮、苯丙酮酸、4 4-羟基苯乳酸或血、尿质谱检查羟基苯乳酸或血、尿质谱检查 4 4、腹部超声腹部超声：肝、胆、脾、胰肝、胆、脾、胰 胆汁淤积需进行的检查（进一步评估）胆汁淤积需进行的检查（进一步评估）5、基因检测基因检测 6、持续十二指肠引流、持续十二指肠引流（动态观察引流液颜色及引流液胆汁生化（动态观察引流液颜色及引流液胆汁生化检验）检验）7 7、核素肝胆显像核素肝胆显像（评估肝摄取和排泄功能，注意肠内有无放射评估肝摄取和排泄功能，注意肠内有无放射性物质性物质）8、磁共振胆管成像、磁共振胆管成像（有无胆囊，胆总管、肝总管）（有无胆囊，胆总管、肝总管）9、肝穿刺病理学组织学检查、肝穿刺病理学组织学检查（有无胆管增生及门脉纤维化）（有无胆管增生及门脉纤维化）胆汁淤积的鉴别诊断胆汁淤积的鉴别诊断 凡有下列临床表现应警惕遗传代谢性胆淤：凡有下列临床表现应警惕遗传代谢性胆淤：(1)(1)黄疸、肝大或脾大。黄疸、肝大或脾大。(2)(2)不明原因的暴发性肝功能衰竭。不明原因的暴发性肝功能衰竭。(3)(3)黄疸伴有低血糖、血氨升高、代谢性酸中毒黄疸伴有低血糖、血氨升高、代谢性酸中毒 (4)(4)黄疸伴有反复呕吐、生长发育迟缓者。黄疸伴有反复呕吐、生长发育迟缓者。(5)(5)胆汁淤积伴面部奇特者。胆汁淤积伴面部奇特者。胆汁淤积的鉴别诊断胆汁淤积的鉴别诊断-GTGT联合联合TBATBA 低低-GTGT低低TBATBA病例病例无皮肤瘙痒无皮肤瘙痒原发性胆汁酸合成酶缺原发性胆汁酸合成酶缺陷陷胆汁酸质谱、基因诊断胆汁酸质谱、基因诊断 低低-GTGT低低TBATBA病例病例有皮肤瘙痒有皮肤瘙痒 PFIC1PFIC1或或2 2型型基因诊基因诊断断 胆汁淤积的鉴别诊断胆汁淤积的鉴别诊断-GTGT联合联合TBATBA 高高-GTGT高高TBATBA病例病例 引流胆汁中磷脂缺乏或降低引流胆汁中磷脂缺乏或降低考虑为考虑为PFIC3PFIC3型型基因诊断基因诊断 无胆汁无胆汁肝病理检查肝病理检查胆管数目减少胆管数目减少AlagilleAlagille综合综合症症基因诊断基因诊断 胆管增生、门脉纤维化胆管增生、门脉纤维化胆道闭锁胆道闭锁 伴低蛋白血症、低血糖、血氨高、凝血机制障碍伴低蛋白血症、低血糖、血氨高、凝血机制障碍考虑为考虑为NICCD 基因诊断基因诊断 血氨基酸分析血氨基酸分析 胆汁淤积的鉴别诊断胆汁淤积的鉴别诊断-GTGT联合联合TBATBA 低低-GTGT高高TBATBA病例病例考虑为考虑为PFIC1PFIC1或或2 2型、胆型、胆 固醇合成障碍等疾病固醇合成障碍等疾病基因诊断基因诊断 胆道闭锁与肝内胆汁淤积的鉴别诊断胆道闭锁与肝内胆汁淤积的鉴别诊断 临床症状临床症状 胆道闭锁胆道闭锁 （1 1）黄疸出现后持续不退）黄疸出现后持续不退 （2 2）粪便白色时间）粪便白色时间15d15d。（3 3）肝脏肿大）肝脏肿大3cm,3cm,质中或硬者。质中或硬者。肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 粪便黄色，经治疗黄疸消退或随访黄疸消失。粪便黄色，经治疗黄疸消退或随访黄疸消失。胆道闭锁与肝内胆汁淤积的鉴别诊断胆道闭锁与肝内胆汁淤积的鉴别诊断 血生化指标血生化指标 胆道闭锁：胆道闭锁：(1)(1)血总胆血总胆7mg/dl7mg/dl，直胆，直胆4mg/dl4mg/dl。(2)(2)-GT GT 300IU/L300IU/L 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积:(1):(1)血总胆血总胆7mg/dl7mg/dl，直胆，直胆 4mg/dl4mg/dl。(2)(2)-GT GT 300IU/L300IU/L 必须优先关注：必须优先关注：胆胆道闭锁道闭锁 脓毒症或脓毒症或尿路感染尿路感染 半乳糖血症半乳糖血症 酪氨酸血症酪氨酸血症 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 CitrinCitrin 缺缺陷病陷病 胆道闭锁胆道闭锁 首先考虑的理由为：首先考虑的理由为：自然病死率为自然病死率为100%,100%,不治疗很少能活过不治疗很少能活过2 2岁。岁。亚洲国家发病率明显高于西方国家。亚洲国家发病率明显高于西方国家。及时诊断及时诊断,早期手术可明显改善预后。早期手术可明显改善预后。发病率发病率 119000119000115000115000（欧美）（欧美）15000 15000 （台湾）（台湾）胆道闭锁胆道闭锁 台湾台湾2007200720092009年年较较2004-2006年年BABA发病率下降。发病率下降。轮状病毒疫苗接种的普及。轮状病毒疫苗接种的普及。婴儿粪便颜色筛查卡。婴儿粪便颜色筛查卡。Yi-Chun Lin,MD,etal.pediatrics2012;7(2):102-107 脓毒症或脓毒症或尿路感染尿路感染 造成胆汁造成胆汁淤淤积原因不明。积原因不明。非常见原因，在新生儿期必须注意。非常见原因，在新生儿期必须注意。可无典型表现。可无典型表现。胆汁胆汁淤淤积随抗生素治疗消褪。积随抗生素治疗消褪。CitrinCitrin缺陷病（缺陷病（NICCDNICCD）20012001年首次在日本报道年首次在日本报道,日本发现日本发现5151种种SLC25A13SLC25A13基因突变基因突变 。我国存在不同于日本独特的突变，中国南方和中部地区发病率高。我国存在不同于日本独特的突变，中国南方和中部地区发病率高。确诊需要基因诊断。确诊需要基因诊断。自限性疾病自限性疾病,可通过无乳糖、强化中链脂肪酸的饮食干预可通过无乳糖、强化中链脂肪酸的饮食干预 。肝移植治疗肝移植治疗 半乳糖血症半乳糖血症 在西方国家是重点关注的疾病在西方国家是重点关注的疾病 。我国经典型的半乳