新生儿窒息和缺氧缺血性脑病-精选文档.ppt

1 围生期窒息-缺氧缺血性脑病 诊断标准中存在的问题 2 国内与国际在诊断标准上的差异 围生期窒息诊断标准的差异 国内 单凭Apgar评分 国际 低Apgar评分，或生后的抑制状态 血气指标 其他 3 关于关于Apgar评分和脐血评分和脐血pH 几乎所有的新生儿出生均有Apgar评分 Apgar评分因不能精确预期围产窒息和长期的神经发育能力而受到批评 4 关于关于Apgar评分评分 1952年由Virginia Apgar发明 能预期患儿的死亡率，特别5分钟Apgar评分 是家长除体重外最常问的问题 Apgar评分受到的挑战：评分受到的挑战：未考虑早产儿因素（常评分偏低）Apgar评分对长期的神经系统预后的评估有争议 5 Apgar评分 半个世纪实践证明可识别新生儿有无抑制(depression)但不能识别抑制的病因(特异性差)早产畸形感染药物产伤休克水肿胎儿均可出现低Apgar评分。窒息可出现低Apgar评分,低Apgar评分不一定是窒息 评分时一些人为的误差 单凭Apgar评分诊断窒息有可能造成误诊 6 AAP和ACOG明确指出:Apgar评分与血气结果并不完全一致 低Apgar评分不是缺氧酸中毒或窒息的同义词 如将低Apgar评分一律认为是窒息或单凭Apgar评分诊断窒息是对Apgar评分的误解和滥用 7 在诊断标准未臻完善和统一之前所谓发生率治愈率死亡率都不能反映真实情况 国内资料之间或与国外资料之间亦无可比性 8 出生窒息的定义的仍存在争议出生窒息的定义的仍存在争议 新生儿符合下列情况才能称为窒息(Nelson,16th 版)脐动脉血气pH7.2属于正常，pH在7.0-7.2属轻度或中度酸中毒 严重酸中毒指pH7.0 10 脐带动脉血脐带动脉血pH值是否很完美的值是否很完美的脑损伤预测方法脑损伤预测方法?与Apgar评分类似，脐血pH对脑损伤的预测也不十分理想 Ruth等：900例新生儿Apgar,pH和血乳酸资料 脐血酸中毒者有11%的Apgar7 Apgar7者41%有脐血酸中毒 低脐血pH值对脑损伤敏感性和阳性预测分别为：21%和8%低Apgar（7）对脑损伤敏感性和阳性预测分别为：12%和5%11 12 浙江资料浙江资料(2003)Population:46,000,000 Birth number:420,000 GDP:2430 USD(2.21 times of the national average)Neonatal Mortality:7.4/1000 浙江欠发达地区浙江欠发达地区:Population:3,000,000 GDP:0.38 of provincial average Neonatal mortality:10.1/1000 Neonatal asphyxia:4.8-6.4%Less developed region 13 浙江大学妇产科医院数据 (a level III hospital of Zhejiang University)2004年出生数:7174(with high percentage of high-risk delivery)出生窒息:Apgar 3 1min:35/7174=0.49%Apgar 4-7 1min:238/7174=2.83%Total:=3.32%14 浙江大学妇产科医院数据 (a level III hospital of Zhejiang University)128 低 Apgar score 有 脐血 pH 值 pH7.00 found in 3 cases pH7.10 found in 7 cases 所有 pH7.100,胎粪污染羊水只有 2例 所有(128 例)1 min Apgar 34周者为主）33 肺血管适应不良肺血管适应不良(maladaptation)指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其肺小动脉数量及肌层的解剖结构正常。常由于围产期应激，如酸中毒、低温、低氧、胎粪吸入、高碳酸血症等；这些病人占PPHN的大多数，其肺血管阻力增高是可逆的，对药物治疗常有反应。34 窒息后其他系统的损伤窒息后其他系统的损伤 胃肠道系统：轻度的胃肠道损伤需3天愈合，严重者需7天，应禁食 骨髓抑制：在生后5-7天血小板减少 代谢：低血糖、低血钙、SIADH 肾脏：是“脑的窗口”窒息有尿量正常：死亡率和神经系统损伤分别为：5%和10%窒息少尿：死亡率和神经系统损伤分别为：33%和67%35 辅助检查 CT：2-4天示脑水肿；2-4周示白质软化 B超：对早产儿颅内出血较好，对脑水肿差 EEG：背景活动异常、低电压、等电位（电静息现象）和爆发抑制 BAEP：与亚临床HIE的关系？脑血流：阻力增加或降低（1周后无意义）生化：CK-BB（6-10天达峰值，5 IU为增高）烯醇酶（NSE）：12-72小时25g,脑损害轻 S-100蛋白：存在于神经胶质细胞，损伤时CSF或血中增加 36 神经影像学改变 头颅超声头颅超声 脑实质弥漫性回声增加（脑实质弥漫性回声增加（Diffuse increased echogenicity of parenchyma）皮层沟消失（皮层沟消失（Effacement of cortical sulci）脑室周回声增加（脑室周回声增加（Increased periventricular echoes）37 头颅CT 局灶性或弥漫性低密度（局灶性或弥漫性低密度（Focal or generalized low tissue attenuation）局灶性或弥漫性脑萎缩（局灶性或弥漫性脑萎缩（Focal or generalized cerebral atrophy）多囊脑软化（多囊脑软化（Multicystic encephalomelacia）*头颅头颅CT对早产儿早期的评估价值有限对早产儿早期的评估价值有限 38 磁共振（MRI）能发现特异性的损伤类型（能发现特异性的损伤类型（specific patterns of injury）早期诊断（早期诊断（Early diagnosis）评估和随访损伤后的神经发育（评估和随访损伤后的神经发育（Assessment neurodevelopment after injury）*对急性期HIE价值有限 39 40 脑梗塞 41 Magnetic Resonance Spectroscopy(MRS)42 神经电生理 EEG 低电压低电压)Voltage suppression 爆发抑制爆发抑制burst suppression 电静息电静息isoelectric EEG slow wave,痫样放电痫样放电focal lateralized epileptiform ischarge aEEG（振幅脑电图）：可动态检测，评估预后 BAEP 43 Doppler颅内血流监测方法 44 Doppler颅内血流监测方法（续）45 Doppler颅内血流监测方法 阻力指数阻力指数（RI，Pourcelot index)RI=(Vs-Vd)/Vs 搏动指数搏动指数（pulsatility index,PI)PI=(Vs-Vd)/Vm Vs Vm Vd 46 严重窒息后脑血流与预后的关系 Doppler血流显示，严重窒息后脑血流（CBF）增加，灌流增多(hyperperfusion)CBF紊乱与新生儿预后差相关 我们的观察显示，窒息早期CBF减少，后期血流增多：HIE患儿：患儿：24h RI=0.750.08 72h RI=0.54 0.09 47 HIE的治疗“there are no therapies other than supportive measures for perinatal HIE.”Higgins,J Pediatr,2006:148;170 一、一般治疗：保持呼吸道通畅，纠正低氧及高碳酸血症和低碳酸低碳酸血症血症；维持正常血压；制惊及控制脑水肿 维持水电解质平衡，维持正常血糖。48 治疗 控制液量：不显性失水加尿量，但应保证有效的血管内容量 维持正常血糖（75-100mg/dl)血糖过高：乳酸增加，细胞完整性破坏，脑水肿增加 由应激产生的高血糖在2-3小时后可出现低血糖 49 治疗 制惊：可用苯巴比妥20mg/kg,负和量 维持量：3-5mg/kg/d 停药根据：临床表现 神经系统检查 EEG 如上述都正常，可在14天左右停药 50 治疗 脑水肿（SIADH）限制液体（但应维持心血管稳定）不显性失水加尿量（常为60ml/kg)脱水剂？激素？51 血压 必须维持正常血压 MAP：足月儿：45-50mmHg 早产儿：35-40（1000-2000g)30-35（1000g)52 脑血流与平均动脉压的关系 窒息新生儿 正常新生儿 脑血流脑血流 平均动脉压平均动脉压 53 神经保护的个步骤 预防：胎心监护 正常血糖 体温 低体温 神经保护 营养因子，内源性再生和干细胞 物理治疗，躯体活动，良好的环境 敏感性预处理 初次和二次损伤 修复和再生 功能不全，代偿 54 选择性头部降温（Pediatrics Oct.1998)将冷水通过循环管包裹头部（10oC）将温达72（48-72h)小时，躯干以辐射保暖 鼻咽温度降低到34.5 oC(比直肠低1.2oC)直肠温度35.7-36.3 oC 监测肛温、前囟、鼻咽温度 无明显的副作用 55 56 诱导低温机理诱导低温机理 HIE 神经系统原发性损伤神经系统原发性损伤 能量衰竭，细胞功能紊乱，能量衰竭，细胞功能紊乱，Na/K泵衰竭。泵衰竭。神经元由于支持细胞（内管内皮，神经元由于支持细胞（内管内皮，小胶质细胞等）的功能不全而进一步损伤小胶质细胞等）的功能不全而进一步损伤 兴奋性氨基酸，兴奋性氨基酸，NO，自由基等，自由基等 继发性神经元损伤继发性神经元损伤 诱导低温 57 Selective head cooling with mild systemic hypothermia after Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy:multicentre randomised trialneonatal encephalopathy:multicentre randomised trial(Lancet 2005)234例足月儿 6 h 34-35C72h 结果:总体上两组无差异 对aEEG变化较小者（中度HIE）,选择性头部低温有效 58 Whole-Body Hypothermia for Neonates with HypoxicIschemic Encephalopathy(The New England Journal of Medicine,2005)59 60 全身低温 33.5C72h 随访18-22月 239例 结论:对中、重度HIE能降低死亡率和致残率 61 体温过高会增加脑病机会 NRN全身降温实验的对照资料（与正常体温儿比较）(Shankaran 2005)新生儿食道温度：36.5-40 C 死亡率 OR 5.9,CI 1.5-22.7 死亡或致残 OR 4.0,CI 1.5-11.2 皮肤温度：35.7-39.3 死亡率 OR 3.2,CI 1.2-8.3 死亡或致残 OR 3.6,CI 1.3-10.4 62 体温过高会增加脑病机会 上述结果说明：对窒息病人应避免体温过高 建议保持在36-36.5 C（但仍应作进一步的评估）63 HIE时低温的副作用 血粘稠度血粘稠度 轻度代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒 心律失常心律失常 氧利用降低氧利用降低 细胞免疫降低细胞免疫降低 凝血、血小板功能降低凝血、血小板功能降低 钾进入细胞内钾进入细胞内 64 苯巴比妥 -与患儿死亡或残疾的关系 研究 苯巴比妥 对照 RR Goldberg 10/17 9/15 0.96 Ruth 8/2