地方病：大骨节病.ppt

20105410217 马文芳马文芳 定义：定义：大骨节病的概念曾有多种提法，例如：大骨节病的概念曾有多种提法，例如：地方性变形性骨关节病、地方性畸型性地方性变形性骨关节病、地方性畸型性骨关节炎、骨软骨营养不良、变形性骨骨关节炎、骨软骨营养不良、变形性骨关节病关节病等。中国医学百科全书对大骨节等。中国医学百科全书对大骨节病有明确的定义：病有明确的定义：“大骨节病是一种原大骨节病是一种原因未明的、地方性、慢性、多发性、变因未明的、地方性、慢性、多发性、变形性骨关节病，基本病变是软骨内成骨形性骨关节病，基本病变是软骨内成骨的软骨变性与坏死的软骨变性与坏死，本病主要发生在儿，本病主要发生在儿童、少年。成人中新发病例甚少童、少年。成人中新发病例甚少”。20105410217 马文芳马文芳 病因尚未阐明，有病因尚未阐明，有3种病因学说：种病因学说：生物地球化学学说生物地球化学学说 真菌毒素学说真菌毒素学说 有机物中毒学说有机物中毒学说 20105410217 马文芳马文芳 我国科学家发现大骨节病与环境低我国科学家发现大骨节病与环境低硒硒有密切关系：有密切关系：中国本病病区分布与低硒土壤地带大体一致，中国本病病区分布与低硒土壤地带大体一致，大部分病区土壤总硒总量在大部分病区土壤总硒总量在0.15mg/kg以下，以下，粮食硒含量多低于粮食硒含量多低于0.020mg/kg；病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群群，病人体内可查出与低硒相联系的一系列，病人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化；代谢变化；病区人群头发硒水平上升时，病情下降；病区人群头发硒水平上升时，病情下降；补硒后能降低大骨节病的新发率，促进干骺端补硒后能降低大骨节病的新发率，促进干骺端病变的修复。病变的修复。20105410217 马文芳马文芳 不支持低硒是病因的事实：不支持低硒是病因的事实：有些地区低硒，并不发生大骨节病，如有些地区低硒，并不发生大骨节病，如陕西陕西的的榆林榆林、洛南洛南以及以及四川四川、云南云南一些一些克山病克山病病区；病区；有些地方硒并不很低，却有本病发生，如山东有些地方硒并不很低，却有本病发生，如山东的的益都益都，山西的，山西的左权左权、霍县霍县，陕西的，陕西的安康安康，青，青海的斑玛等；海的斑玛等；补硒后不能完全控制本病的的新发；补硒后不能完全控制本病的的新发；细胞培养细胞培养表明，表明，软骨细胞软骨细胞生长对硒并无特殊需生长对硒并无特殊需要；要；低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。20105410217 马文芳马文芳 认为病区谷物被某种镰刀认为病区谷物被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性菌污染并形成耐热的毒性物质，居民因食用含此种物质，居民因食用含此种霉素的食物而得病。霉素的食物而得病。这一学说最初在这一学说最初在1943-1945年间由原苏联学者提年间由原苏联学者提出，并未得到学术界普遍出，并未得到学术界普遍承认承认 真菌毒素学说真菌毒素学说 20105410217 马文芳马文芳 60年代以后，中国学者年代以后，中国学者杨建伯杨建伯等继续进等继续进行这一方面的研究，注意到病区行这一方面的研究，注意到病区玉米玉米中中检出最多的检出最多的真菌真菌是尖孢镰刀菌；并在病是尖孢镰刀菌；并在病区玉米粉和面粉中检出多量镰刀代谢产区玉米粉和面粉中检出多量镰刀代谢产物苏糖醇和物苏糖醇和木糖醇木糖醇，其含量与大骨节病，其含量与大骨节病病情之间存在病情之间存在“剂量效应剂量效应”联系。用病联系。用病区谷物分离的镰刀菌接种于非病区玉米区谷物分离的镰刀菌接种于非病区玉米制成菌粮，按制成菌粮，按10%比例加入正常饮料喂比例加入正常饮料喂养养雏鸡雏鸡，可引起雏鸡膝关节骺板软骨带，可引起雏鸡膝关节骺板软骨带状坏死。状坏死。20105410217 马文芳马文芳 面临的问题：面临的问题：在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问题，用温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以题，用温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以作出令人信服的解释；作出令人信服的解释；各病区分离出的菌种不尽相同（例如有些病区各病区分离出的菌种不尽相同（例如有些病区分离出的的优势菌种是互隔交链孢霉而不是镰分离出的的优势菌种是互隔交链孢霉而不是镰刀菌），病区与非病区间的差别不够规律；刀菌），病区与非病区间的差别不够规律；细胞培养证明，细胞培养证明，镰刀菌毒素镰刀菌毒素（如禾谷粉红色镰（如禾谷粉红色镰刀菌的刀菌的TDP-1、梨孢镰刀、梨孢镰刀T-2等）对软骨细胞等）对软骨细胞并无选择性毒性作用。并无选择性毒性作用。20105410217 马文芳马文芳 认为本病系由于病区饮水被认为本病系由于病区饮水被腐殖质腐殖质污染所致。在中国许污染所致。在中国许多病区，民间早就把本病起多病区，民间早就把本病起因归之于水质不良。因归之于水质不良。日本日本学者泷泽等人研究饮水学者泷泽等人研究饮水中植物性有机物与大骨节病中植物性有机物与大骨节病的关系，认为的关系，认为有机物有机物中中阿魏阿魏酸酸对羟基桂皮酸可能为致病对羟基桂皮酸可能为致病因素。因素。有机物中毒学说有机物中毒学说 20105410217 马文芳马文芳 中国在中国在1979-1982年的年的永寿县永寿县大骨节病科学大骨节病科学考察中，测得水中考察中，测得水中腐殖酸腐殖酸总量和羟基腐殖酸含总量和羟基腐殖酸含量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈负相关负相关 近年来对病区饮水中有机物的分离鉴定表明，近年来对病区饮水中有机物的分离鉴定表明，病区与非病区腐殖酸结构的核心部分无明显差病区与非病区腐殖酸结构的核心部分无明显差异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并噻唑类化合物在病区饮水中较多出现噻唑类化合物在病区饮水中较多出现 20105410217 马文芳马文芳 面临的问题：面临的问题：这一观点所面临的主要问题是，自由基这一观点所面临的主要问题是，自由基和过氧化损伤为何只选择性作用于软骨和过氧化损伤为何只选择性作用于软骨细胞，而对其他组织不带来明显损害。细胞，而对其他组织不带来明显损害。然后就有些学者认为然后就有些学者认为低硒、真菌毒素低硒、真菌毒素和饮水和饮水中有机物中有机物3者在本病可能有其者在本病可能有其内在联系。内在联系。20105410217 马文芳马文芳 临床表现：临床表现：本病常在不知不觉中起病，病人初期可能本病常在不知不觉中起病，病人初期可能自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常（如（如有蚁走感、麻木感等），有蚁走感、麻木感等），肌肉酸麻、疼痛肌肉酸麻、疼痛等。这些症状常常不衡定，不明显。其等。这些症状常常不衡定，不明显。其主主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能状态密切相关关节功能状态密切相关。20105410217 马文芳马文芳 早期早期 发病初期多数病人无明显自觉症状，发病初期多数病人无明显自觉症状，部分病人自觉易疲乏，四肢关节发部分病人自觉易疲乏，四肢关节发紧运动不灵活、有关节磨擦音或轻紧运动不灵活、有关节磨擦音或轻微疼痛、胀痛、酸痛或微疼痛、胀痛、酸痛或“骨缝痛骨缝痛”，有时有蚁走感和麻木感。有时有蚁走感和麻木感。指端末节呈鹅头状下垂，即第指端末节呈鹅头状下垂，即第2、3、4指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，常大于常大于15，这是本病出现最早的，这是本病出现最早的体征，在病区对早期诊断具有一定体征，在病区对早期诊断具有一定意义。意义。20105410217 马文芳马文芳 进展期进展期 关节增粗变形多见于手（指）、足（趾）关节增粗变形多见于手（指）、足（趾）间关节、掌指关节，逐渐发展到腕、肘、间关节、掌指关节，逐渐发展到腕、肘、膝关节，晚期重症病人肩关节和髋关节膝关节，晚期重症病人肩关节和髋关节受累受累 常先出现在第常先出现在第2、3、4指的第指的第1指间关节，指间关节，以近位指间关节最为明显，由于指骨关以近位指间关节最为明显，由于指骨关节端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。节端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。踝关节增粗、变性，在早期检出率相当踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，仅低于指关节，踝关节增粗常伴有高，仅低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外形臃肿、足弓扁平畸形。足跟外形臃肿、足弓扁平畸形。20105410217 马文芳马文芳 影像学表现影像学表现 干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以至锯齿状以至锯齿状 以骨骺与骨干开始融合为特征以骨骺与骨干开始融合为特征 干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨变短变粗骨变短变粗 如干骺端愈合以后的青年发病，临床症如干骺端愈合以后的青年发病，临床症状多见且严重状多见且严重 大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后的修复和继发变化后的修复和继发变化 20105410217 马文芳马文芳 20105410217 马文芳马文芳 病理病理 本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四肢四肢骨，表现为骨，表现为透明软骨透明软骨的的变性变性坏死及伴随的吸收、坏死及伴随的吸收、修复性变化。软骨细胞常见修复性变化。软骨细胞常见凝固性坏死凝固性坏死，细胞细胞核核固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反应性增化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反应性增生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓的的血管血管和和结缔组织结缔组织侵入坏死灶丙，出现机化、侵入坏死灶丙，出现机化、骨化，最终为骨组织所代替。骨化，最终为骨组织所代替。软骨坏死以累软骨坏死以累及成熟中的软骨细胞（肥大软骨细胞）为主，及成熟中的软骨细胞（肥大软骨细胞）为主，呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会波及其他呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会波及其他层次的软骨细胞。层次的软骨细胞。坏死灶常为多发性，大小不坏死灶常为多发性，大小不一，呈点状、片状或带状。一，呈点状、片状或带状。20105410217 马文芳马文芳 辅助检查辅助检查 血浆血浆碱性磷酸酶碱性磷酸酶（ALP）活性升高，特别）活性升高，特别是是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高健康对照和非病区健康对照均有显著增高 尿中尿中羟赖氨酸羟赖氨酸明显增高，且随明显增高，且随X线所反映线所反映的病情加重而上升的病情加重而上升 尿中硫酸软骨素（尿中硫酸软骨素（Chs）的排泄量升高，）的排泄量升高，反映软骨基质的分解增多反映软骨基质的分解增多 20105410217 马文芳马文芳 诊断诊断 大骨节病大骨节病X线征象的发生、发展与发病年线征象的发生、发展与发病年龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应依不龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应依不同情况与软骨发育不良、同情况与软骨发育不良、类风湿性关节炎类风湿性关节炎、外伤性或外伤性或退行性关节炎退行性关节炎等疾病鉴别。结合等疾病鉴别。结合流行病学、临床表现，本病诊断不难流行病学、临床表现，本病诊断不难 临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有2类：是引起关节粗大、疼痛的疾病；类：是引起关节粗大、疼痛的疾病；是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身材矮小的疾病材矮小的疾病 20105410217 马文芳马文芳 治疗治疗 针对