新生儿窒息与缺氧缺血性脑病剖析.ppt

新生儿窒息与缺氧缺血性脑病新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 一、概念：一、概念：新生儿窒息：新生儿窒息：是指婴儿由于产前是指婴儿由于产前、产时或产后的各产时或产后的各种病因引起种病因引起气体交换障碍气体交换障碍，出生后出生后1 1分分钟内无自主呼吸钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致呼吸抑制而导致低氧血症低氧血症、高碳酸血高碳酸血症和酸中毒症和酸中毒。国内发病率约为国内发病率约为5 5，是引起新生儿死是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一亡和儿童伤残的重要原因之一。一、概念：一、概念：新生儿缺氧缺血性脑病（新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是由于各种围生期因素引起的缺氧和是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症，病情是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性功能重，病死率高，并可产生永久性功能性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。脑性瘫痪等。二、病因：二、病因：（一一）母体因素：母体因素：1 1、孕母全身性疾病：孕母全身性疾病：糖尿病糖尿病，心心、肾肾疾病疾病，严重贫血等严重贫血等。2 2、产科疾病：产科疾病：妊高征妊高征，先兆子痫先兆子痫，前前置胎盘置胎盘，早剥早剥，胎盘功能不全胎盘功能不全。3 3、孕母吸毒孕母吸毒、吸烟吸烟、被动吸烟被动吸烟。4 4、孕母年龄大于孕母年龄大于3535岁或小于岁或小于1616岁岁，多多胎等胎等.（二二）胎儿因素：胎儿因素：1 1、早产儿早产儿、小于胎龄儿小于胎龄儿。2 2、胎儿畸形：鼻孔闭锁胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不全肺膨胀不全，心血管畸形心血管畸形。3 3、羊水或胎粪吸入羊水或胎粪吸入。4 4、宫内感染致神经系统受损宫内感染致神经系统受损。（三三）分娩因素：分娩因素：1 1、脐带受压脐带受压、打结打结、绕颈绕颈。2 2、产程延长产程延长，高位产钳高位产钳，胎头吸引不胎头吸引不顺利顺利，臀位臀位。3 3、产程中麻醉产程中麻醉、镇痛剂镇痛剂、催产药使用催产药使用不当不当。三、病理生理 1窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻转变受阻 窒息窒息呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 肺泡不张肺泡不张缺氧、缺氧、酸中毒酸中毒表面活性物质产生减少，肺血管阻表面活性物质产生减少，肺血管阻力增加力增加胎儿循环重新开放、持续性肺动脉胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压高压加重缺氧、缺血、酸中毒加重缺氧、缺血、酸中毒不可逆器不可逆器官损伤。官损伤。三、病理生理 2 2呼吸改变呼吸改变 (1)(1)原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停：缺氧初期，缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。心率减慢，即原发性呼吸暂停。患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。紫绀。若病因解除，经清理呼吸道和物理刺若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。激即可恢复自主呼吸。三、病理生理 (2)(2)继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停：缺氧持续存在缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。吸暂停。肌张力消失，苍白，心率和血压持续肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降。下降。需正压通气方可恢复自主呼吸，否则需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。将死亡。三、病理生理 3 3 各器官缺血缺氧改变各器官缺血缺氧改变 窒息开始时，体内血液重新分布，如低氧血窒息开始时，体内血液重新分布，如低氧血症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。4.4.血液生化和代谢改变血液生化和代谢改变 混合性酸中毒混合性酸中毒 、糖代谢紊乱、高胆红素血、糖代谢紊乱、高胆红素血症、低钙血症症、低钙血症 。四、临床表现：四、临床表现：（一一）胎儿缺氧胎儿缺氧（宫内窒息宫内窒息）：早期：胎动增加早期：胎动增加，胎心率增快胎心率增快160160次次/分以上；分以上；晚期：胎动减少或消失晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢胎心率减慢（小于小于100100次次/分分）或停搏或停搏，肛门括约肛门括约肌松弛肌松弛，胎粪排出胎粪排出。（二二）出生时窒息：出生时窒息：ApgarApgar评分评分 体征体征 评分标准评分标准 0 1 2 肤色肤色 青紫或苍白青紫或苍白 红红、四肢青紫四肢青紫 全身红全身红 心率心率 无无 100 100 弹足底弹足底 无反应无反应 有动作如皱眉有动作如皱眉 哭哭 肌张力肌张力 松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲 四肢活动四肢活动 呼吸呼吸 无无 慢慢，不规则不规则 正常正常、哭响哭响 生后生后1分钟分钟Apgar评分评分 0 0-3 3分：分：重度窒息；重度窒息；4 4-7 7分：分：轻度窒息；轻度窒息；8 8-1010分：分：正常正常 （三三）各器官受损的表现：各器官受损的表现：1 1、心血管系统：心血管系统：心肌受损心肌受损，心衰心衰，心心源性休克源性休克。2 2、呼吸系统：呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征羊水或胎粪吸入综合征，肺出血肺出血，肺动脉高压肺动脉高压，肺透明膜病肺透明膜病，呼吸暂停呼吸暂停。3 3、CNSCNS：HIEHIE，颅内出血颅内出血。4 4、肾损：肾损：急性肾衰急性肾衰。5 5、代谢方面：代谢方面：低血糖低血糖，低钠血症低钠血症，低低钙血症钙血症。6 6、胃肠道：胃肠道：应激性溃疡应激性溃疡，坏死性小肠坏死性小肠结肠炎结肠炎，黄疸黄疸。HIE 临床表现临床表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 意识意识 兴奋、激惹兴奋、激惹 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷 肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软 惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁频繁 脑干体征脑干体征 无无 无或轻度无或轻度 常有常有 拥抱反射拥抱反射 活跃活跃 减弱减弱 消失消失 脑电图脑电图 正常正常 异常异常 明显异常明显异常 预后预后 好好 可有后遗症可有后遗症 差差 五、实验室及其他检查：五、实验室及其他检查：1、血气分析：血气分析：PaO2、PaCO2、BE、pH。2、血生化检查：血生化检查：低血糖低血糖，低血钠低血钠，低血钙低血钙，高血钾高血钾。3、其它：其它：X线线、B超超、CT、心肾肝功能监测心肾肝功能监测、脑电图脑电图。六、治疗原则：六、治疗原则：早预测早预测、早诊治早诊治、及时复苏及时复苏（ABCDEABCDE复苏方复苏方案案）、复苏后处理复苏后处理。复苏原则复苏原则 ：ABCDE复苏方案复苏方案 A(airway)清理呼吸道清理呼吸道 B(breathing)建立呼吸建立呼吸 C(circulation)恢复循环恢复循环 D(drugs)药物治疗药物治疗 E(evaluation and environment)评估评估 支持疗法支持疗法 维持良好的通气：维持良好的通气：是支持疗法的中心，是支持疗法的中心，保持保持PaO2(60PaO2(60-80mmHg)80mmHg)、PaC02PaC02和和pHpH在正常范围。在正常范围。维持脑和全身良好的血液灌注：维持脑和全身良好的血液灌注：是支持疗法的关键措施，是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。巴酚丁胺。维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值(2(22 2-4 49696mmolmmolL)L)，以保持神经细胞代谢所需能源。以保持神经细胞代谢所需能源。控制惊厥控制惊厥：首选苯巴比妥首选苯巴比妥。负荷量负荷量2020mgmgkgkg，于于15153030分钟静脉滴人，若不能控制惊分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，厥，1 1小时后可加用小时后可加用1010mgmgkgkg。12122424小时小时后给维持量，每日后给维持量，每日3 3-5 5mgmgkgkg。治疗脑水肿治疗脑水肿：避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体量每日液体量60608080mlmlkgkg。颅内压增高时，颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米首选利尿剂呋塞米，每次，每次l l-2mg2mgkgkg，静注；严重者可用静注；严重者可用2020甘露醇，甘露醇，每次每次0 02525-0 05 5g gkgkg，静注，每静注，每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5天。天。纠正代谢紊乱。纠正代谢紊乱。七、护理七、护理：（一一）护理评估：护理评估：（二二）护理诊断：护理诊断：1 1、气体交换受损气体交换受损。2 2、体温过低体温过低。3 3、有感染的危险有感染的危险。4 4、潜在并发症：心衰潜在并发症：心衰、呼衰呼衰。5 5、恐惧恐惧。（三三）预期目标：预期目标：1 1、能维持较好的气体交换能维持较好的气体交换,血气分析血气分析、PHPH值保持正常值保持正常。2 2、体温及其他生命体征恢复正常体温及其他生命体征恢复正常。3 3、无感染发生或发生后能被及时控制无感染发生或发生后能被及时控制。4 4、父母焦虑程度减轻父母焦虑程度减轻，情绪稳定情绪稳定，能能配合治疗和护理配合治疗和护理。（四四）护理措施：护理措施：1、做好复苏准备工作：做好复苏准备工作：1 1）加强环境管理加强环境管理，严格进行消毒及清严格进行消毒及清洁工作洁工作。2 2）预先准备产房预先准备产房、手术室手术室（温度温度2727-3131，湿度湿度5050-6060%，预热远红外辐射预热远红外辐射台台）。3 3）准备好复苏器械及急救药品准备好复苏器械及急救药品。2、协助复苏：协助复苏：ABCDE 1 1）通畅气道通畅气道（A A）：仰卧位仰卧位，肩部垫高肩部垫高2 2-3 3厘米厘米，颈部稍后颈部稍后伸伸，立即吸痰立即吸痰（每次不超过每次不超过1010-1515秒秒）。2 2）建立呼吸建立呼吸（B B）：触觉刺激：拍打或弹足底触觉刺激：拍打或弹足底、摩擦背摩擦背部使呼吸出现部使呼吸出现。复苏器复苏器（面罩面罩）加压给氧：频率加压给氧：频率4040-6060次次/分分，手指压放时间比手指压放时间比1 1：1 1.5 5，氧氧流量为流量为5 5升升/分以上分以上。吸引：先口腔后鼻腔吸引：先口腔后鼻腔 触觉刺激：拍打足底及弹足底触觉刺激：拍打足底及弹足底 触觉刺激：触觉刺激：摩擦后背摩擦后背 复苏技术复苏技术:复苏器加压给复苏器加压给O2 3）恢复循环恢复循环（C）：应行胸外心脏按压应行胸外心脏按压（胸骨体下胸骨体下1 1/3 3处处，使胸骨下陷使胸骨下陷1 1-2 2厘米厘米，100100-120120次次/分分，若无好转若无好转，行气管插管术行气管插管术）。胸外按摩心脏胸外按摩心脏 双指法双指法 拇指法拇指法 经口气管插管：经口气管插管：4）药物治疗药物治疗（D）：正确执行医嘱正确执行医嘱。面罩加压给氧仍有呼吸抑制或暂停面罩加压给氧仍有呼吸抑制或暂停时：按嘱脐静脉缓慢注入氨茶碱时：按嘱脐静脉缓慢注入氨茶碱。经胸外心脏按压经胸外心脏按压，心率仍心率仍8080次次/分：分：静脉或气管内注入静脉或气管内注入1 1：10001000肾上腺素肾上腺素。心率仍心率仍100100次次/分分，心音低钝心音低钝，可可给予给予1010%葡萄糖酸钙或阿托品葡萄糖酸钙或阿托品。休克时按嘱予扩容剂和纠酸剂休克时按嘱予扩容剂和纠酸剂，扩扩容后予多巴胺等容后予多巴胺等。若母亲有应用麻醉药史若母亲有应用麻醉药史，婴儿生后婴儿生后呼吸抑制应静脉或气管内注入盐酸钠呼吸抑制应静脉或气管内注入盐酸钠洛酮洛酮。5 5）评价（）评价