宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表(新).doc

宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表 ⑴ 编　　号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ ⑵ 姓　　名： ⑶ 年龄： ⑷ 职业： ⑸ 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 ⑹ 民　　族：1.汉 2.其他 ⑺ 联系电话: ⑻ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ⑼ 住　　址： 省 县（区） 　 乡（街道） 　 村（社区） 号 （一）病史情况 症状 (1) 性交出血 无 有 (2) 白带异常 无 有 月经情况 (3) 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 (4) 末次月经 年 月 日 (5) 绝经 否 是，绝经年龄 (6) 目前使用避孕方法 1.未避孕 2.避孕套 3.避孕药( 年) 4.宫内节育器( 年) 5.其他避孕方法 (7) 孕产史 (8) 哺乳史 孕 次 分娩 次 流产 次 进行母乳喂养的时间 月 (9) 以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2.否 (10) 以往是否接受过乳孕癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2.否 既往史 （宫颈） (11) 宫颈细胞学结果异常 持续( )月 结果: (12) HPV检查阳性 无 有 如有,请注明: (13) CIN 无 有 如有,请注明: (14) 宫颈癌 无 有 如有,请注明: (15) 生殖道感染 无 有 如有,请注明: (16) 其他肿瘤 无 有 如有,请注明: 既往史 （乳腺） (17) 乳腺癌 无 有 如有,请注明: (18) 乳腺包块 无 有 如有,请注明: (19) 有无乳腺手术史 无 有 如有,请注明: (20) 有无激素替代治疗史 无 有 如有,请注明时间: (21) 其他 无 有 如有,请注明: (22)家族肿瘤史 无 有 如有,请注明:疾病名称 患病家属与自己有关系注:一级亲属 二级亲属 三级亲属 注: 一级亲属:父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属：叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属：表兄妹或堂兄妹。 （二）妇科检查 （1）外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他: （2）阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他: （3）分泌物 1.正常 2.异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样 6.豆渣样 7.其他: （4）子宫颈 1.正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样改变(轻、中、重) 5.菜花样 6.宫颈腺囊肿 7.宫颈肥大 8.其他 （5）子宫 1.正常 2.大小(正常、如孕 周) 3.肿物(大小、性状、位置) 4.脱垂 5.压痛 6.其他: （6）附件（盆腔） 1.正常 2.压痛（左、右） 3.肿物（左、右）（大小 、性状 、位置 ） 4.其他: （7）分泌物检查 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他: （8）B超结果 1.结果正常 2.异常结果： （9）妇科检查临床诊断 1.未见明显异常 2.异常：①滴虫性阴道炎 ②外阴阴道假丝酵母菌病 ③细菌性阴道病 ④外生殖器尖锐湿疣 ⑤子宫肌瘤 ⑥宫颈炎症相关疾病⑦其他，请注明 （10）检查机构： （11）检查人员： （12）检查日期： 年 月 日 （三）宫颈脱落细胞检查 （1）宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2.液基/薄层细胞学检查 3.其他: （2）巴氏分级 1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 （3）TBS分类诊断标准 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC—US) 3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H) 4.低度鳞状上皮内病变(LSIL) 5.高度鳞状上皮内病变(HSIL) 6.鳞状细胞癌(SCC) 7.不典型腺上皮细胞(AGC) 8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9.宫颈管原位癌 10.腺癌 （4）需做阴道镜检查 （5）检查单位： （6）报告人员： （7）报告日期： 年 月 日 （一）阴道镜检查 （1）接受阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”） 2.否 （2）未接受检查的原因 1.拒绝检查； 2.失访； 3.其他原因 （3）阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意 （4）初步诊断 1.未见异常 2.异常①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌④其他，请注明 （5）需做组织病理检查 1.是 2.否 （6）检查单位： （7）报告人员： （8）检查日期： 年 月 日 （二）组织病理学检查 （1）组织病理学诊断 1.未见异常 2.异常 ①炎症 ②CIN1 ③CIN2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS） ⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌） ⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）⑧其他，请注明 （2）诊断机构： （3）报告人员： （4）诊断日期： 年 月 日 最后诊断（1） 1．未见异常 2．异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断） （1）CIN1 （2） CIN2 （3） CIN3 （4） 原位腺癌（AIS） （5） 微小浸润癌（鳞癌／腺癌） （6） 浸润癌（鳞癌／腺癌） （7）滴虫性阴道炎 （8）外阴阴道假丝酵母菌病 （9）细菌性阴道病 （10）外生殖器尖锐湿疣 （11） 子宫肌瘤 （12）宫颈炎 （13） 其他，请注明 （2）诊断机构： （3）诊断人员： （4）诊断日期： 年 月 日　 治疗情况（5） 接受宫颈病变治疗：1.是 2. 否 （四）乳腺临床检查 （1）皮肤 1.正常(左、右) 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右） （2）乳头 1.正常(左、右) 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右） （3）溢液 1.正常(左、右) 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右） 5.乳样（左、右） 6.血性（左、右） （4）腺体 左：1.正常 2.条索状 3.局限性增厚 4.结节性增厚 5.肿块 右：1.正常 2.条索状 3.局限性增厚 4.结节性增厚 5.肿块 （5）肿块部位 左：1.无 2.外上 3.外下 4.内上 5.内下 6.中央 右：1.无 2.外上 3.外下 4.内上 5.内下 6.中央 （6）大小 左：1.＜1cm 2.1-2cm 3.2-5cm 4＞5cm 右：1.＜1cm 2.1-2cm 3.2-5cm 4＞5cm （7）形状 左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形 右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形 （8）硬度 左：1.软 2.较硬 3.硬 右：1.软 2.较硬 3.硬 （9）边缘 左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚 （10）表面 左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑 （11）活动度 左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于换壁 右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于换壁 （12）副乳 1.无 2.有 （13）腋淋巴结 左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及 （14）锁骨上淋巴结 左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及 （15）初步诊断印象 1.未见异常 2.良性病变 3.可疑恶性 （16）检查机构： （17）检查人员： （18）检查日期： 年 月 日 （三）乳腺彩色B超检查 （1）超声描述 BI-RADS分级 0 级：需要其他影像学帮助 1 级：阴性， 超声上无异常发现。 2 级：良性发现，本质上是非恶性的。 3 级：可能良性发现，建议短期随访。 4 级：可疑恶性，应考虑活检。 4A级：属于低度可疑恶性； 4B级：有中度可能恶性的病灶； 4C级：恶性可能较大，但不象5级那样典型的恶性； 5 级：高度提示恶性。 6 级：活检证实的恶性。 （2）包块部位描述 左： 点钟距乳头 cm，大小： × cm 右： 点钟距乳头 cm，大小： × cm （3）诊断意见： （4）处理意见 1.定期检查 2.乳腺X钼靶 3.转诊 4.其他 （5）检查机构： （6）检查人员： （3）检查日期： 年 月 日 （一）乳腺X钼靶检查 （1）诊断印象 （BI-RADS系统） 0 类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。 1 类：正常，乳腺摄片无异常发现。 2 类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。 3 类：良性可能大的病灶。 4 类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。 5 类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。 6 类：已行活检证实为癌。 （2）处理意见 1.定期检查随访 2.活检 3. 转诊 4.其他 （3）检查单位： （4）报告人员： （5）报告日期： 年 月 日 （二）最终追访结果 （1）失访情况 1.是 2.否 （2）病理结果 病理TNM分期 T N M 期别： （3）诊断机构： （4） 诊断人员： （5）诊断日期： 年 月 日　 （6）最后诊断 1．未见异常 2．异常： （1）乳腺增生 （2）乳腺纤维腺瘤 （3）乳腺炎 （4）乳腺导管内乳头状瘤 （5）小叶瘤变 （6） 导管原位癌（7）微小浸润癌 （8）浸润癌 （9）其他，请注明 （7）诊断机构： （8）诊断人员： （