宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表⑴编号:□□□□□□-□□-□□□-□□□□□⑵姓名:⑶年龄:⑷职业:⑸文化程度:1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上⑹民族:1.汉2.其他⑺联系电话:⑻身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□⑼住址:省县(区)乡(街道)村(社区)号(一)病史情况症状(1)性交出血无有(2)白带异常无有月经情况(3)周期持续时间—天/周期—天(4)末次月经年月日(5)绝经否是,绝经年龄(6)目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕药(年)4.宫内节育器(年)5.其他避孕方法(7)孕产史(8)哺乳史孕次分娩次流产次进行母乳喂养的时间月(9)以往是否接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否(10)以往是否接受过乳孕癌检查1.是①三年内②三年以上2.否既往史(宫颈)(11)宫颈细胞学结果异常持续()月结果:(12)HPV检查阳性无有如有,请注明:(13)CIN无有如有,请注明:(14)宫颈癌无有如有,请注明:(15)生殖道感染无有如有,请注明:(16)其他肿瘤无有如有,请注明:既往史(乳腺)(17)乳腺癌无有如有,请注明:(18)乳腺包块无有如有,请注明:(19)有无乳腺手术史无有如有,请注明:(20)有无激素替代治疗史无有如有,请注明时间:(21)其他无有如有,请注明:(22)家族肿瘤史无有如有,请注明:疾病名称患病家属与自己有关系注:一级亲属二级亲属三级亲属注:一级亲属:父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)。二级亲属:叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属:表兄妹或堂兄妹。(二)妇科检查(1)外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:(2)阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:(3)分泌物1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他:(4)子宫颈1.正常2.触血3.息肉4.糜烂样改变(轻、中、重)5.菜花样6.宫颈腺囊肿7.宫颈肥大8.其他(5)子宫1.正常2.大小(正常、如孕周)3.肿物(大小、性状、位置)4.脱垂5.压痛6.其他:(6)附件(盆腔)1.正常2.压痛(左、右)3.肿物(左、右)(大小、性状、位置)4.其1他:(7)分泌物检查1.清洁度(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度)2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.其他:(8)B超结果1.结果正常2.异常结果:(9)妇科检查临床诊断1.未见明显异常2.异常:①滴虫性阴道炎②外阴阴道假丝酵母菌病③细菌性阴道病④外生殖器尖锐湿疣⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎症相关疾病⑦其他,请注明(10)检查机构:(11)检查人员:(12)检查日期:年月日(三)宫颈脱落细胞检查(1)宫颈细胞取材方式1.巴氏...