对颈性眩晕的认识和诊治现状.pdf

2 0 0 6年 l 2月。第 4卷 第 6期J S p i n a l S u r g，D e c e m b e r 2 Q o J 4，No6 对颈性 眩晕 的认识 和诊 治现状 顾韬，袁 文，王新伟【关键词】颈椎；眩晕；i S断；治疗学【中图分类号】R 4 4 1 2【文献标识码】B【文章编号】1 6 7 2 2 9 5 7(2 0 0 6)0 60 3 8 1 0 4 眩晕是一种 自身或外物 的运动性幻 觉，是 自觉 的平衡感觉障碍，或为空间位向感觉 的 自我体会错 误-l J。据资料统计，约有 8 0种疾病可以产生眩晕，其 中与颈椎疾患密切相关的颈性眩晕在临床上较为 常见。其临床症状复杂、不典型，常与神经 内科、耳 鼻喉科等的相关疾患的临床表现混淆，加之 目前对 其发病机理尚不清楚且缺乏确切 的诊断标准，因而 容易造成对该类疾患的大量误诊和漏诊。我们有必 要通过对相关资料 的整理、复 习来加强对该 病的认 识，从而尽可能准确地解除患者病苦。1 对颈性眩晕发病机理的认识 颈性眩晕系指因颈椎退变导致椎 一基底动脉供 血不足而引起的眩晕、头 昏、恶心、猝倒等一系列症 状的综合征。本病常与其他类型的颈椎病并存，国 内医师常将这类患者诊断为椎动脉型或交感 型颈椎 病。这两型颈椎病 的共 同点是临床表 现 中都有 眩 晕、恶心、耳鸣等椎 一基底动脉供血不足的症状；不 同点是交感型除了椎动脉型的临床表现外还伴有其 他复杂的交感神经症状，且在发病基础上，椎动脉型 倾 向于椎动脉的机械性压迫，而交感型倾 向于交感 神经受刺激、兴奋 等。目前这两种分 型存在较大分 歧，有学者认为该分类其实是把交感型 的临床表现 归于椎动脉型，而把其病因归到交感神经激惹和兴 奋上，显得混乱，并提出了新的分类建议。颈性眩晕的具体发病机理至今一直是学者们争 论 的重点。早在 2 0世纪 2 0年代 B a r r e和 L i e o u推 测是因颈椎骨关节炎症刺激交感神经而引起这些症 状，称为 B a r r eL i e o u症候群，到 1 9 9 2年全 国颈椎 病专题座谈会后将其定义 为“椎 动脉型颈椎病”，其 理论基础是椎动脉受钩椎关节等增生骨赘的机械性 压迫导致其管径狭窄或梗阻而引起椎 一基底动脉供 血不 足(v e r t e b r o b a s i l a r i s c h e mi a，V B I)。然 而，随着 作者简 介：顾韬(1 9 7 8一)，博士，医师 作者单位：2 0 0 0 0 3 上海，第二军医大学附属长征 医院骨科 3 8l 综 述 基础研究和临床研究 的不断深入，该观点 已受到 明 显质疑，因为临床上钩椎骨赘 的大小和临床症状并 不平行，许多没有明显钩椎关节增生或椎 动脉受 累 的患者也可 出现该类症状；且有学者通过解剖学观 察认为钩椎关节与横突孔相距 0 5 c m以上，其增生 不易造成椎 动脉受压-3 ；此外，术 中因各 种原 因而 闭塞一侧椎动脉 的患者术后也并不一定 出现 眩晕；何海龙等通过对椎动脉结扎后 的狗的小脑进行病理 学等多指标观察后认 为：椎动脉血流障碍并非椎 动 脉型颈椎 病的主要 病理机 制 J。这些 矛盾现象 都 难以通过椎动脉机械性压迫学说来解 释，而 围绕颈 交感神经因素的交感神经受刺激学说对临床现象的 解释显得更为合理而受到广泛认 同。该观点认 为颈 交感神经受颈椎疾患的刺激而兴奋，反射性引起椎 动脉等血 管的痉挛收缩 而最终产生 临床症状。然 而，激惹颈交感神经兴奋的具 体病因和机制 目前并 不确定，随着对颈椎病理、生理等不同方面基础研究 和临床研究的深入，现有以下几种不 同的学说。1 1 颈椎不稳学说 颈椎的稳定包括骨性结构提供的静态稳定和周 围肌肉提供的动态稳定，除 了骨性结构的稳定作用 外，一切影响肌 肉改变 的因素(创伤、退变、医源性 损伤、先天性病变等)均可导致颈椎动力平衡失调，引起颈椎失稳 J。随着年龄的增加，颈椎 间盘逐渐 失水变性，弹性降低，椎间隙变窄，引起 中、后柱相应 骨性结构改变、软组织炎症及血循障碍等病理改变，继而引起椎节失稳，而椎节失稳可引起局部 小关节 囊、钩椎关节囊创伤性炎性反应，横突孔相对位移增 加，致使分布于关节囊 和椎动脉上 的交感神经受激 惹，导致椎 一基底动脉供血不足从而引发临床症状。于泽生、刘延青等通过 临床研究发现交感型颈椎病 患者多有椎体不稳，且好发于 C 、C 和 C ，认为 颈椎不稳是引起交感型颈椎病的重要 因素 。1 2 椎动脉交感神经受刺激学说 有研究表明，发 自颈交感神经干和颈神经的神 维普资讯 http:/ 2 0 0 6年 l 2月，第 4卷 第 6期J S p i n a l S u r g,D e c e m b e r 2 0 0 6,V o l 4 N o 6 经分支在椎动脉周围相互吻合成袢围绕在椎动脉周 围，其细小的分支终止于椎动脉外膜形成 了椎动脉 本身的神经丛椎丛。当其受 到如横 突孔 狭窄、相邻结构骨赘增生等病理刺激时，可引起交感 神经兴奋，从 而导 致椎 动脉 痉挛、供 血不 足 。于腾波、夏玉军等也通过实验观察 到椎动脉 段上 存在丰富的交感神经纤维分布，并用 电刺激颈交感 神经节后，发现椎动脉供血呈明显下降趋势，认为颈 交感神经受 刺激可 引起椎 动脉 的收缩、血流 量下 降 M ，最终导致椎 一基底动脉供血不足。临床上 有学者对该类患者施行椎动脉外膜剥离术或横突孔 扩大术 ，从而 去除 了刺激椎 动脉交感 神经 的因 素，取得 了一定疗效。1 3 椎间盘炎性因子学说 研究发现，退变椎 间盘可产生 I L一6、N O、P L A 等多种炎性因子及化学介质 ”J，它们随着椎 间盘 的退变、突出可逐渐释放、迁移至椎间盘邻近结构及 组织，从而使这些结构、组织 中交感神经受刺激，引 发颈交感神经节 的兴奋。近来有学者对一些没有明 显颈椎骨赘增生而有轻度颈椎 间盘突出和不稳的颈 性眩晕患者施行经皮激光椎 间盘减压术 l j，取得 了较 明显的疗效，认为病变椎间盘内压降低，椎动脉 周围的热疗作用是其治疗机制，从而也提示变性突 出的椎间盘内的炎性 因子和化学介质可能也是引起 颈交感神经兴奋的因素之一。除 以上几种学说外，不少学者认为上颈椎特别 是在寰枢关节紊乱的情况下，椎动脉发生梗阻或狭 窄扭 曲，或由于寰椎畸形 刺激了邻近交感神经或颈 交感神经节，可引起椎 一基 底动脉供血不足。这些学说从 不同方面对该病进行 了具体病 因的解 释，但是没有一个学说能够单独满意地解 释所有临 床现象。2 颈性眩晕的诊断 目前对本病 的诊断 尚缺乏具体、有效 的诊 断标 准，主要是结合患者 的主诉症状和颈椎的影像学检 查。本病的临床表现一般以患者主诉 为主，症状 多 且复杂，如头疼、头 昏、阵发性或一过性眩晕、恶 心、视物模糊、耳鸣、一过性心动过速、血压升高、肢 体发凉、少汗、头 颈或颜面麻木、眼睑下垂、心 动过 缓、血压下降等。应重视对 患者病史和查体资料的 收集，特别是问诊时应 注意患者眩晕 的发作特点及 与颈部活动的关系，包括是否伴有耳鸣及恶心、呕吐 等植物神经症状。了解既往有无脑外伤，心脏病史、贫血、高血压等内科疾病病史，也有助于该病与其它 疾病的鉴别诊断。2 1 临床检 查 颈部旋转诱 发试 验：患 者坐位，头颈缓慢 做前 屈、后仰、偏侧及 向左右旋转，观察能否诱 发眩晕或 眼震。该试验可作为诊断该类疾患的重要参考。2 2 影像学检查 颈椎正侧位、动力位 x线片检查：颈椎 阶梯 状改变，颈椎反曲，椎体后缘滑移超过 3 mm或椎 体 间成 角 1 1。提 示颈 椎 不 稳 定。椎 动 脉 造 影(D S A)：可显示椎动脉病变部位及其扭转、狭窄、畸 形等，因属于有创检查且有一定 的并发症，难 以被广 泛接受。磁共振血管造影(MR A)：为无创性、无 需造影剂的血管造影技 术，可从不同角度直接或间 接反映钩椎关节增生及椎动脉 的受 累情况。螺 旋 C T血管成像检查(S C T A)：可同时显示椎动脉和 毗邻结构，三维成像能判断椎动脉狭窄受阻的部位、狭窄 的性 质、原 因及椎 动 脉 畸 形 等。颈椎 M R I 检查：可见颈椎间盘不同程度变性、突出，压迫 脊髓硬膜囊，横断面可观察两侧椎动脉情况。彩 色多普勒超声 波检查(C D F I)：可显示 椎动脉形 态，测量血管 内径，判断椎动脉供血情况，并可鉴别锁骨 下盗血综合征。2 3 特殊 检 查 不少学者认为寰枢椎关节紊乱、寰椎畸形也是 颈性眩晕 的一个重要因素，可通过擦肩试验、椎动脉 扭曲试验、上颈椎 x线 片及 C T检 查来 明确 诊断。治疗性诊断也同样具有重要 意义，如患者在行 颈椎 制动、牵引或高位硬膜外封 闭治疗 后症状明显缓解 则更有助于明确诊断。3 鉴别诊断 3 1 各种眩晕的特点 本病 与神经内科、耳鼻喉科等相关疾 患的临床 表现存在交叉，故首先排 除相关 内科疾患是诊断本 病 的前题。眩晕通常分为系统性眩晕及非系统性眩 晕 J。系统性眩晕指前庭 系统病变引起的眩晕，包 括内耳前庭感受器、前庭神经及核团、内侧纵束、小 脑、大脑的前庭 中枢等。表现为旋转性眩晕、耳鸣、听力障碍、眼球震颤并伴有恶心呕吐、面色苍 白、出 汗、血压下降等植物神经症状，持续时间短。系统性 眩晕又可进一步分为 中枢性 眩晕、周围性 眩晕和位 置性眩晕。非系统性眩晕指前庭系统 以外的全身各 系统疾病引起的症状，如 眼部疾病、心血管病、血液 病、神经官能症引起的眩晕，一般无 自身或外物旋转 感，只是头 昏眼花或轻度站立 不稳，很少伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经症状，持续时间长，可达数月。颈性眩晕属于中枢性眩晕，但临床表现复杂且 常不 维普资讯 http:/ 2 0 0 6年 l 2月 第 4卷 第 6期 J S p i n a l S u r g，D e c e mb e r y 9 1 4 典 型。3 2 需与颈性眩晕鉴别的疾病 梅尼埃病：为 内耳病 变引起 的眩晕，属周 围 性眩晕，常突然发作，发作时患者常 闭眼不敢转头，易与颈性眩晕混淆。但该病多于见年轻人，发病有 一定规律，症状 较重，持续 时间较长，多伴 恶心、呕 吐、耳鸣和眼震，无神经系统和脑 干缺血症状，反复 发作后听力逐渐下降，前庭功能检查异 常。颈性 眩 晕属 中枢性眩晕，可伴有一 系列脑干缺血 的症状体 征，多与转颈有关。良性阵发性位置性 眩晕：多 见于青年女性，属周 围性位置性眩晕。为各种原因 导致 的椭 圆囊耳石变性脱落游离，直立位时游离的 耳石沉积在后半规管壶腹上，卧位或改变头位时，后 半规管壶腹嵴升高，耳石滑离此壶腹嵴 引起刺激 冲 动出现短暂眩晕和眼震。做头位位置性试验时有易 疲劳性 的水平及旋转性 眼震，检查 前庭 功能正常。数周后可 自行缓解。颈性 眩晕多见于 中老年人，发 作与头颈活动有关而与卧立位无关。症状可随颈部 的退行性变发展 而加重。锁骨下动 脉盗血综合 征：表现为椎 一基底动脉供 血不足和上肢缺血 的症 状，眩晕常出现在上肢用力活动 中，患者双侧血压和 脉搏不对称，部分患者可闻及锁骨下动脉区的杂音，经颅多普勒超声波、彩色多普勒血 流成像和头臂动 脉造影检查均有助于诊断。第 四脑室 的占位性 病变：如肿瘤或囊虫可压迫第 四脑室底部，刺激前庭 神经核和迷走背核，引起剧烈眩晕和呕吐，属位置性 眩晕。确诊需做头部 C T或 MR I检查。神经官 能症：主诉多，体征少，多为大脑皮质功能减退症状，如头痛、头晕、失眠、记忆力减退等；症状号隋绪变化 关系密切；无颈椎症状和 x线片检查阳性征象。4 治 疗 目前没有确切有效的治疗方法纳入治疗原则，各诊疗机构对 自己所采用不同治疗方法的疗效进行 观察评定后所报告的有效率也不尽相同。治疗方法 一般分为非手术治疗和手术治疗。4 1 非手术治疗 适用于初次发病 或症状较 轻者，主要包 括：卧床休息，颈托适当制动。颈部轻重量 间断或短 期持续牵引，同时配合消