孕妇营养健康调查问卷.doc

孕妇营养健康调查问卷 A 一般信息 1.个人基本信息 请在相应位置打“√” 姓名： 性别： □ 男 □ 女 出生日期： 电话： 民族： 宗教信仰： 职业： 血型： 建档地点： 建档时间： 现在是怀孕第 周 2.基本体格信息 身高（米）： 体重（千克）： 腰围（厘米）： BMI指数： 血压：第一次： 第二次： 第三次： 臀围（厘米）： 腰臀比： 视力：左眼： 右眼： 听力： 四肢： 脊柱颈椎： B 疾病、家族遗传史及用药史 1.你是否患有以下疾病，诊断年月请填写具体日期 疾病名称 是 否 诊断年月 贫血 □ □ 结核病 □ □ 心脏病 □ □ 肾脏病 □ □ 高血压 □ □ 高血脂 □ □ 肝脏疾病 □ □ 糖尿病 □ □ 膀胱炎、肾盂肾炎 □ □ 性病 □ □ 皮肤病 □ □ 慢性胃炎 □ □ 胰腺炎 □ □ 胆囊炎 □ □ 阑尾炎 □ □ 子宫肌瘤 □ □ 卵巢囊肿 □ □ 哮喘 □ □ 痔疮 □ □ 心理疾病（包括抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠症等） □ □ 其它疾病（写出具体名称） 有无近亲史？□ 有 □ 没有 目前服用的主要药物： 有没有做过手术？□ 有 □ 没有 药物过敏史：□ 无 □ 有 药名： 食物过敏史：□ 无 □ 有 食物名称： 其他过敏原：□ 无 □ 有 过敏原名称： 一个月之内的不适感觉： 2.您怀孕前的最后一次体检是什么时候？□从未体检过 □一年前 □3个月前 □2个月前 □1个月前 □1周前 □刚刚 3.此次怀孕是第 次。之前是否有过流产？ □ 是 □ 否 4.此次怀孕属于 □计划怀孕 □意外怀孕 5.截止到今天，您参加了　 次产前检查？　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6.在怀孕期间，您是否患有贫血？□不贫血　□轻度贫血　□中度贫血　□重度贫血　□贫血但程度不祥　□不清楚 7.您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？ 　　7.1叶酸制剂　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　　 　　7.2钙制剂　　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　　 　　7.3铁制剂　　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　　 　　7.4碘制剂　　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　 　　7.5复合维生素　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　 　　7.6鱼肝油　　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　 8.你怀孕期间是否出现过下列情况： 　　8.1小腿痉挛　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　 　　8.2妊娠高血压综合征　　□否 □是 □不清楚　　　　　　　 　　8.3糖尿病　　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　 9.怀孕前有没有去做牙齿检查？□ 有 □ 没有 10.现在有没有牙齿上的疾病（如龋齿、牙龈炎、牙周炎等）？□ 有 □ 没有 □不清楚 11.您最后一次感冒是什么时候？□现在依然在感冒 □一周前 □两周前 □一个月前 □两个月前 □ 有 □ 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称 12.您最后一次发烧是什么时候？□现在依然在发烧 □一周前 □两周前 □一个月前 □两个月前 □ 有 □ 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称 13.您有没有过便秘的情况？ □ 有 □ 无 （如选“无”，第14、15题不需填写） 14.您现在是否还依然便秘？ □ 是 □ 否 15.如果现在不便秘了用的是什么方法？ □调整了下饮食 □选取食疗方治疗 □食用保健品如碧生源等 □中药治疗 □西药治疗 □不清楚 □其他 16.您有没有消化不良的现象？ □ 有 □ 无 （如选“无”，第17题不需填写） 17.如果有消化不良的现象，是否知道是什么食物引起的？ □ 不知道 □ 知道，食物名称是 18.除不卫生，变质，生冷的食物外，还有哪些食物会引起您的腹泻？□ 无 □ 海鲜 □ 橘子 □柿子□牛奶 □酸奶 □ 其他，食物名称是 19.哪些食物会引起您的胀肚？□ 无 □ 牛奶 □ 豆腐 □ 韭菜 □ 其他，食物名称是 2.家人的健康调查 20.您母亲的 身高 体重 BMI值 (体重(kg)/身高的平方) 21.您父亲的 身高 体重 BMI值 (体重(kg)/身高的平方) 22.您爱人的 身高 体重 BMI值 (体重(kg)/身高的平方) 23.家族中有没有人得代谢性疾病的人群？□ 无 □ 有 （如选“无”，第24题不需填写） 24.得的是哪些代谢性疾病，以及和您的关系是什么？□糖尿病，与您的关系是 □骨质疏松症，与您的关系是 □痛风，与您的关系是 □低血糖，与您的关系是 □高血糖，与您的关系是 □高血压，与您的关系是 □高尿酸血症，与您的关系是 □高血脂，与您的关系是 □其他，疾病的名称是 与您的关系是 C 膳食调查 25.依据日常的饮食习惯，估计以下食物的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“0” 食物名称 次/天 次/周 您的摄入量（克/天） 参考摄入量（克/天） 谷 类 大米类（如米饭、米粥等） 5 面粉类（如馒头、面条、烙饼等） 杂粮类（如玉米、小米、高粱、荞麦、燕麦等） 薯类 地瓜，马铃薯、木薯等 肉 类 畜肉类及制品（如猪、牛、羊等） 禽肉及制品（鸡、鸭等） 鱼及水产品 5 蛋类及制品 鲜奶或纯牛奶 奶制品（如奶片、奶粉） 豆 类 干豆类（如黄豆、绿豆、黑豆、蚕豆等） 豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等） 蔬 菜 类 根菜类（如萝卜、胡萝卜等） 3 鲜豆类（菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等） 茄果、瓜菜类（如茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等） 葱蒜类（如大蒜、大葱、洋葱、韭菜等） 嫩茎、叶、花菜类（如大白菜、油菜、菜花、竹笋等） 水生蔬菜类（如慈菇、菱角、藕、茭白等） 薯芋类（如豆薯、山药、芋头、姜等） 野生蔬菜类（如蕨菜、香椿、地肤等） 新鲜水果（如香蕉、苹果、猕猴桃、草莓、葡萄等） 2 腌制食物（如泡菜、酸菜、酱菜等） 熏烤类食物（如烤肠、烤羊肉串、熏鱼等） 动物内脏（如肠、肚、肝、脑、肺等） 动物性油脂食物（如奶酪、奶油、黄油等） 食用甜点（糕点、巧克力、糖果等） 坚果种子类（杏仁、板栗、核桃、瓜子、花生等） 饮用饮料（可乐、雪碧等） 毫升/天 每天的饮水量 毫升/天 26.平时饮水的种类？□ 白开水 □ 矿泉水 □ 纯净水 □ 茶水 □ 饮料 27.更偏爱于哪种味道的食物？□ 酸味 □ 甜味 □ 苦味 □ 咸味 □ 辣味 □ 无 28.您每星期有几天吃早餐？ □ 多于5天 □ 4～5天 □ 2～3天 □ 少于2天 29.您每星期在外就餐的频率？□几乎都在外面 □多于15餐 □11~15餐 □6~10餐 □1~5餐 □无 D 生活方式 1.吸烟与喝酒 30.您吸烟吗？□ 从不吸烟 □ 吸烟 □ 已戒烟 （如选“从不吸烟”，第31、32、33题不需填写） 31.如吸烟，您平均每日吸烟量约为 支；如戒烟，戒烟前2年，您平均每日吸烟量约为 支 32.您开始吸烟的年龄为 岁 33.您开始戒烟的年龄为 岁 34.和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？ □ 是 □ 否 35.如果有，你平均每周和他们呆在一起的时间有多少天？ □ 1-2天 □ 3-6天 □ 7天 36.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？ □ 几乎每天 □ 平均每周4～5天 □ 平均每周1～3天 □ 平均每周＜1天 □ 否 □ 不清楚 37.您喝酒吗？（如选“从不喝酒”，第38题不需填写） □ 从来不喝 □ 喝 □ 偶尔喝（平均每周＜1次） 38.请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（指过去一年通常的喝酒习惯） （1）红酒 次/周， 两/次 （2）黄酒 次/周， 两/次 （3）啤酒 次/周， 两/次 （4）白酒 次/周， 两/次 （5）其它 次/周， 两/次 2．体力活动及运动锻炼 39.过去一周内，您有多长时间从事重体力活动？（□搬运重物 □赛跑 □游泳 □长时间健身操 □其他 ） 共 天；这几天中，平均每天 分钟。 40.过去一周内，您有多长时间从事中等强度体力活动？（ □骑自行车 □乒乓球 □羽毛球 □交谊舞□其他 ） 共 天；这几天中，平均每天 分钟。 41.过去一周内，您有多长时间从事步行活动？（□散步 □您工作和出行时的步行 □其他 ） 共 天；这几天中，平均每天 分钟。 42.过去一周内，你每天处于静坐状态的时间为？平均每天 小时。 43.其它运动方式： ，平均每周 次，每次 分钟。 44.你的职业性体力运动属于：□不太活动（如办公室等） □轻度活动（如流水线工作等） □中度活动（如安装工等） □重度活动（如炼钢、农业等）工种 45.工作行为： □ 坐位 □ 立位 工作时间：每周工作 天；平均 小时/天 3.睡眠 46.您的睡眠习惯：□早睡早起 □晚睡晚起 □晚睡早起 □早睡晚起 □不规律 47.过去一个月您的总体睡眠质量如何？ □ 非常好 □ 尚好 □ 不好 □ 非常差 48.过去一个月您每晚平均的实际睡眠时间有几个小时？ 小时，通常晚上 点开始睡觉。 49.过去一个月，您是否要服用镇静药（包括医生开的处方和自购药物）才能入