新生儿溶血病-(1).ppt

新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn 有报道有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为胆红素脑病为HDN最严重的并发症最严重的并发症;占新生儿溶血比例 ABO溶血病 85.3%Rh溶血病 14.6%MN溶血病 0.1%新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系系指母、子血型不合引起的同族免疫性指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血溶血;已发现的人类已发现的人类26个血型系统中，以个血型系统中，以ABO血血型不合最常见，型不合最常见，Rh血型不合较少见血型不合较少见;胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（激母体产生相应的血型抗体（IgGIgG）。）。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致中导致胎儿、新生儿体内胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应特异性抗原抗体反应，使红细，使红细胞致敏单核胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。吞噬细胞系统内破坏而溶血。发病机制 ABO溶血病可发生在怀孕第一胎溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在自然界存在A或或B血型物质如某些植物、寄生虫、血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。O型母亲在第一次妊娠前，已接受过型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或或B血型血型物质的刺激，血中抗物质的刺激，血中抗A或抗或抗B(IgG)效价较高。效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。血。ABO血型不合中约血型不合中约1/5发病发病 血浆及组织中存在的血浆及组织中存在的A和和B血型物质血型物质，部分，部分中中和和来自母体的抗体。来自母体的抗体。胎儿胎儿红细胞红细胞A或或B抗原位点少，抗原性弱抗原位点少，抗原性弱，反应，反应能力差。能力差。Rh新生儿溶血病一般第一胎不发病 由于胎儿红细胞在妊娠期经胎盘进入母体的由于胎儿红细胞在妊娠期经胎盘进入母体的 数量常常不多，不足以引起产生抗体，且妊娠时数量常常不多，不足以引起产生抗体，且妊娠时 伴有类固醇及其他因子增高，可抑制孕妇的初次伴有类固醇及其他因子增高，可抑制孕妇的初次 免疫应答。免疫应答。胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或 临产胎盘剥离之时，第一胎胎儿娩出时，仅处于临产胎盘剥离之时，第一胎胎儿娩出时，仅处于 原发免疫反应潜伏期阶段原发免疫反应潜伏期阶段。即使产前已发生原发。即使产前已发生原发 免疫反应者也由于免疫反应者也由于抗体弱、水平低、抗体弱、水平低、IgMIgM抗体不抗体不 通过胎盘通过胎盘等特点，第一胎的发病率很低等特点，第一胎的发病率很低.Rh溶血病一般不发生在第一胎溶血病一般不发生在第一胎 由于自然界无由于自然界无Rh血型物质血型物质 首次妊娠末期或胎盘剥离 经过89周 以后 再次妊娠 孕期 几天内 Rh阳性胎儿血 0.51ml 胎儿已 娩出 胎儿Rh血型同上胎 少量胎儿血0.050.1ml 胎儿红细胞溶血 Rh阴性母血 产生IgM抗体 产生少量IgG抗体 母血循环 产生大量IgG抗体 初发免疫反应初发免疫反应 次发免疫反应次发免疫反应 第一胎不溶血第一胎不溶血 第二胎溶血第二胎溶血 胎盘胎盘 Rh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况 Rh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过Rh阳性血。阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其阳性，其 母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学 说）。说）。RhD血型不合者约血型不合者约1/20发病发病 母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血 胎儿红细胞溶血重胎儿红细胞溶血重 心力衰竭心力衰竭 髓外造血髓外造血 肝脾肿大肝脾肿大 胎儿全身水肿胎儿全身水肿 低蛋白血症低蛋白血症 胎儿重度贫血胎儿重度贫血 胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素 新生儿黄疸新生儿黄疸 母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘 娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素 血清血清UCB过过高高 胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻胎儿红细胞溶血轻 临床表现临床表现 临床特点 ABO溶血病 Rh溶血病 发生频率 常见 不常见 发生的母子血型 主要发生在母O型胎儿A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎儿却具有该Rh抗原 发生胎次 第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病 下一胎情况 不一定 大多数更严重 临床表现 较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后第23天出现 24小时内出现并迅速加重 贫血 轻 可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血 很少发生 可发生，持续至生后36周 实验室检查实验室检查 血型检查血型检查 母子母子ABO和和Rh血型血型 溶血检查溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白血红蛋白6%）;血涂片有血涂片有核红细胞增多（核红细胞增多（10/100个白细胞）个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定 实验室检查实验室检查 试验名称 目的 方法 结果判定 意义 改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体 “最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合 红细胞凝聚为阳性 红细胞已致敏，为确诊实验 Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低 抗体释放试验 测定患儿红细胞上结合的血型抗体 加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清 红细胞凝聚为阳性 检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验 Rh和ABO溶血病一般均为阳性 游离抗体试验 测定患儿血清中来自母体的血型抗体 在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清 红细胞凝聚为阳性 估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验 产前诊断产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史 孕妇及其丈夫均应进行孕妇及其丈夫均应进行ABO和和Rh血型检查。血型检查。Rh血型不合者血型不合者 孕妇在妊娠孕妇在妊娠16周时应检测血中周时应检测血中Rh血型抗体，以后每血型抗体，以后每24 周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶溶 血病。血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超超 胎儿水肿胎儿水肿 生后诊断生后诊断 母子血型不合母子血型不合 新生儿早期出现黄疸新生儿早期出现黄疸 血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据 Rh溶血病：改良溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良溶血病：改良Coombs（+）改良改良Coombs（-）需做抗体释放试验（）需做抗体释放试验（+）胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症 早产儿更易发生早产儿更易发生 多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 临床上分临床上分4期期 见新生儿黄疸见新生儿黄疸 并发症并发症 预防预防 Rh阴性妇女在流产或分娩阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿阳性胎儿 后，应尽早注射相应的后，应尽早注射相应的抗抗Rh免疫球蛋白免疫球蛋白，以，以 中和进入母血的中和进入母血的Rh抗原抗原。临床目前常用方法是对临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在阴性妇女在 流产或分娩流产或分娩RhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，72小时内肌注小时内肌注 抗抗D球蛋白球蛋白300 g。