宫颈癌诊疗规范.doc

宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行） 1 范围 本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。 3 缩略语 下列缩略语适用于本标准。 3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原125 3.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区 3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 3.7 PTV （planning target volume）计划靶区 3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原 4 诊治流程图 阴道不规则出血或白带异常等就诊 妇科门诊 细胞学或组织病理学检查、必要阴道镜检查 妇科检查 影像学检查 肿瘤标志物检测 确定诊断，明确分期 排除诊断 继续随访 手术或以手术为主的综合治疗 同步放化疗 随访 中晚期患者 早期患者 5 诊断依据 5.1 病因 人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。 5.2 症状 癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多, 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。 5.3 体征 5.3.1 视诊 应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。 5.3.2 触诊 肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通过触诊确定。有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。 5.4 辅助检查 5.4.1 宫颈/阴道细胞学涂片检查 目前为发现宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和早期宫颈癌的主要手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告，见附录2）。 5.4.2 组织学检查 CIN和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹3%或5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次取活检仍不能确诊者，需用切取法进一步采取较深部组织。同时应注意对患者进行宫颈管刮术。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除送病理检查。 5.4.3 腔镜检查 5.4.3.1 阴道镜 对发现宫颈癌前病变、早期宫颈癌、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用3%或5%醋酸后或碘溶液涂抹宫颈后肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。阴道镜活检的同时应注意宫颈管刮术的重要性，所有接受阴道镜活检的患者均要做颈管刮术。（满意的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的准确诊断及正确治疗至关重要，如基层医院不具备相应条件应转诊到上级医院。） 5.4.3.2 膀胱镜、直肠镜 临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查。没有条件的单位应转上级医院诊治。 5.4.4 影像学检查 由于解剖部位表浅，绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确诊。在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括： 5.4.4.1 腹盆腔超声 包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。 5.4.4.2 盆腔MRI 软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围正常结构的界限，特别是明确病变与直肠、膀胱、阴道等结构的关系。依照MRI表现提高术前分期的准确率。同时也可观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移的情况。 5.4.4.3 腹盆腔CT 平扫CT观察宫颈局部病变效果不好，尤其是分期较早的病变；增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50%的病变呈等密度，不能清晰显示。CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。 5.4.4.4 胸部射线摄影及胸部CT检查 包括胸部正位和侧位片，主要目的是为了排除肺转移，必要时行胸部CT检查。 5.4.4.5 核素骨扫描 仅用于怀疑有骨转移的患者。 5.4.4.6 对于IVa期的患者，需要有膀胱镜或直肠镜活检病理证实。 5.4.5 肿瘤标志物检查 肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。 SCC 宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清SCC水平超过1.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。 6 宫颈癌及癌前病变的分类和分期 6.1 宫颈癌的组织学分类 WHO宫颈癌组织学分类（2003） 上皮性肿瘤 鳞状上皮肿瘤及其癌前病变 鳞状细胞癌，非特殊类型 8070/3 角化型 8071/3 非角化型 8072/3 基底细胞样 8083/3 疣状 8051/3 湿疣状 8051/3 乳头状 8052/3 淋巴上皮瘤样 8082/3 鳞状上皮移行细胞癌 8120/3 早期浸润性（微小浸润性） 鳞状细胞癌 8076/3 鳞状上皮内肿瘤 宫颈鳞状上皮内肿瘤(CIN)3级 8077/2 原位鳞状细胞癌 8070/2 良性鳞状上皮病变 尖锐湿疣 鳞状上皮乳头状瘤 8052/0 纤维上皮性息肉 腺上皮肿瘤及其癌前病变 腺癌 8140/3 粘液腺癌 8480/3 宫颈型 8482/3 肠型 8144/3 印戒细胞型 8490/3 微小偏离型 8480/3 绒毛腺型 8262/3 子宫内膜样腺癌 8380/3 透明细胞腺癌 8310/3 浆液性腺癌 8441/3 中肾管型腺癌 9110/3 早期浸润性腺癌 8140/3 原位腺癌 8140/2 腺体不典型增生 良性腺上皮病变 苗勒氏管源性乳头状瘤 宫颈管内膜息肉 其他上皮性肿瘤 腺鳞癌 8560/3 毛玻璃细胞亚型 8015/3 腺样囊性癌 8200/3 腺样基底细胞癌 8098/3 神经内分泌肿瘤 类癌 8240/3 非典型类癌 8249/3 小细胞癌 8041/3 大细胞神经内分泌癌 8013/3 未分化癌 8020/3 间叶性肿瘤和肿瘤样病变 平滑肌肉瘤 8890/3 子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性 8931/3 未分化宫颈管肉瘤 8805/3 葡萄状肉瘤 8910/3 腺泡状软组织肉瘤 9581/3 血管肉瘤 9120/3 恶性外周神经鞘肿瘤 9540/3 平滑肌瘤 8890/0 生殖道型横纹肌瘤 8905/0 手术后梭形细胞结节 上皮和间叶混合性肿瘤 癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌） 8980/3 腺肉瘤 8933/3 Wilms肿瘤 8960/3 腺纤维瘤 9013/0 腺肌瘤 8932/0 黑色素细胞肿瘤 恶性黑色素瘤 8720/3 蓝痣 8780/0 杂类肿瘤 生殖细胞型肿瘤 卵黄囊瘤 9071/3 表皮样囊肿 9084/0 成熟性囊性畸胎瘤 9080/0 淋巴造血组织肿瘤 恶性淋巴瘤(特殊类型) 白血病（特殊类型） 继发性肿瘤 6.2 CIN的分级及宫颈癌的分期 6.2.1 CIN分级 CIN1（轻度非典型增生） 细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖细胞限于上皮层下1/3。 CIN2（中度非典型增生） 细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下2/3。 CIN3（重度非典型增生及原位癌） 重度非典型增生的上皮细胞异型性显著，失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层，难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮基底膜完整，无间质浸润。 6.2.2 宫颈癌分期 目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2009年会议修改的宫颈癌临床分期标准，由妇科检查确定临床分期。（妇科检查：是确定临床分期最重要的手段。临床分期需要2名副高以上职称妇科医师决定，分期一旦确定, 治疗后不能改变） 宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）分期 I 肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略) Ia 镜下浸润癌。间质浸润≤5 mm，水平扩散≤7 mm Ia1 间质浸润≤3 mm，水平扩散≤7 mm Ia2 间质浸润>3 mm，但≤5 mm，水平扩展≤7 mm Ib 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶>Ia期 Ib1 肉眼可见病灶最大径线≤4 cm Ib2 肉眼可见病灶最大径线> 4 cm II 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIa 无宫旁浸润 IIa1 肉眼可见病灶最大径线≤4 cm IIa2 肉眼可见病灶最大径线> 4 cm IIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁 III 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者 IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能 IV 肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆 Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。泡状水肿不能分为IV期 IVb肿瘤播散至远处器官 7 诊断和鉴别诊断 7.1 诊断 7.1.1 临床诊断 宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、必要而细致地检查和周密地分析。主要依据：①早期可无症状，也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等；②晚期可出现阴道大量出血，导致贫血