宫颈癌检查个案登记表.doc

二、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表 （一）报表内容 表2 农村妇女宫颈癌检查项目一个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 上年年份： 年 上报季度：第 年度 （一）病史情况 症状 性交出血 无 有 白带异常 无 有 月经情况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月经 年 月 日 绝经 否 是，绝经年龄 　 目前使用避孕方法 1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 5.其他避孕方法 孕产史 孕 次 分娩 次 以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否 既往史 宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果： HPV检查阳性 无 有　 如有，请注明： CIN 无 有　 如有，请注明： 宫颈癌 无 有　 如有，请注明： 生殖道感染 无 有　 如有，请注明： 其他肿瘤 无 有　 如有，请注明： 家族肿瘤史 1.无　 2.有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系： 1、一级亲属 （父母、子女、新兄弟姐妹（同父母）） 2、二级亲属 （姑、姨、祖母、外祖母） 3、三级亲属 （表姐妹、堂姐妹） 4、其他，请注明 （二）妇科检查 外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 分泌物 1.正常 2. 异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样 6.豆渣样7.其他： 子宫颈 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂5.菜花样6.其他： 子宫 1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他 附件（盆腔） 1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他 分泌物检查 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 妇科检查临床诊断 1. 未见异常 2.异常 ①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病 ⑤子宫肌瘤 ⑥宫颈炎 ⑦其他，请注明 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （三）HPV检查 HPV检查 1.阴性 2.阳性 ⑴HPV亚型，请勾选（16，18，31，33，35，45，52，58，其他请注明 ⑵未分型 需做宫颈细胞学检查 1.是 2.否 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （四）宫颈细胞学检查 宫颈细胞取材方式 1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他: 巴氏分级 1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级 TBS分类诊断标准 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） 3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） 4.低度鳞状上皮内病变（LSIL） 5.高度鳞状上皮内病变（HSIL） 6.鳞状细胞癌（SCC） 7.不典型腺上皮细胞（AGC） 8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9.宫颈管原位癌 10.腺癌 需做阴道镜检查 1.是 2.否 检查机构： 检查人员： 报告日期： 年 月 日 （五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI） 醋酸染色后肉眼观察（VIA） 4 1 3 2 1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应） 在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常 C=癌症 碘染色后肉眼观察（VILI） 4 1 3 2 1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色） 在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常C=癌症 需做阴道镜检查 1.是 2.否 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （六）阴道镜检查 接受阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”） 2.否 未接受检查的原因 1.拒绝检查； 2.失访； 3.其他原因 阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意 初步诊断 1.未见异常 2.异常①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌 ④其他，请注明 需做组织病理检查 1.是 2.否 检查机构： 报告人员： 检查日期： 年 月 日 （六）组织病理学检查 组织病理学诊断 1.未见异常 2.异常 ①炎症 ②CIN1 ③CIN2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS） ⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌） ⑦浸润癌（鳞癌／腺癌） ⑧其他，请注明 检查机构： 报告人员： 诊断日期 年 月 日 4