子宫平滑肌瘤.docx

德宏州第二人民医院子宫平滑肌瘤临床路径 监控类别 住院时间 监控项目 监控要点 分数 减分理由 备注 首页 主要诊断名称及编码 子宫平滑肌瘤(ICD-10:D25) 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 主要手术名称及编码 经腹子宫全/次全切除术（ICD-9-CM-3：69.39/68.49） 其他诊断名称及编码 无遗漏，编码准确 其他项目 内容完整、准确、无遗漏 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 住院第1天 入院记录 主诉与现病史 主要症状 是否记录描述主要症状，并重点描述： 1. 阴道流血：多为经量增多、经期延长或周期缩短，少数为不规则出血，取决于肌瘤生长的部位 2. 腹部包块：下腹扪及实性包块，不规则，膀胱充盈时明显 3. 白带增多：合并黏膜下更为明显 4. 压迫症状：尿频、尿急、尿潴留、排便困难 5. 可有盆腔压迫感、充血感、膨胀感、下腹沉重感或腰背疼痛 6. 其他：经血过多可引起贫血、虚弱、甚至充血性心力衰竭；通常不伴疼痛；可能与不孕概率增加有关 7. 对体力、饮食、睡眠、活动的影响 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 入院24小时内完成 病情演变过程 是否描述主要症状的演变过程，如： 1. 月经周期、持续时间、经量的变化 2. 肌瘤增长的速度变化 3. 是否做过妇科检查，是否治疗过，效果如何 4. 是否定期妇科检查 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 其他伴随症状 是否记录伴随症状，如： 1. 由于经血过多造成的贫血引发各重要脏器的功能变化 2. 肌瘤过大引发的盆腔压迫症状 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 住院前诊疗过程 是否记录诊断、治疗情况，如： 1. 做过何种检查，结果是否正常（超声，诊刮，宫腔镜） 2. 诊断过何种疾病 3. 用过何种药物，用药时间、剂量、总量及效果如何（GnRH-a、米非司酮、孕激素等） 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 监控类别 住院时间 监控项目 监控要点 分数 减分理由 备注 个人史 月经婚育史 既往史 家族史 是否按照病历书写规范记录，并重点记录与疾病相关内容： 1. 个人史 2. 月经婚育史：月经周期，量；孕产次 3. 既往史：有无肌瘤剔除史，有无内科合并症 4. 家族中有无类似患者 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 体格检查 是否按照病历书写规范记录，并记录重要体征，无遗漏，如： 1. 大体检查：是否贫血貌 2. 妇科检查： （1） 外阴 （2） 阴道 （3） 宫颈 （4） 子宫：位置、大小、质地、活动度；位于子宫一侧的肿块可随子宫移动。双合诊时可扪及质硬的、不规则增大的子宫伴有光滑的圆形或球形突起 （5） 附件：是否有包块、压痛 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 辅助检查 是否记录辅助检查结果，如： 血常规、盆腔超声 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 首次病程记录 病例特点 是否简明扼要，重点突出，无遗漏： 1. 主要症状 2. 主要检查治疗过程 3. 突出体征，如妇科检查结果 4. 辅助检查结果、妇科检查结果、影像学结果 5. 其他疾病史 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 入院 8小 时内完成 初步诊断 第一诊断为：子宫平滑肌瘤(ICD-10:D25) 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 诊断依据 是否充分、分析合理： 育龄期女性： 1. 病史：下腹包块，月经变化 2. 症状：月经改变是本病的主要症状，注意描述周期、经期、经量 3. 体征：腹部查体描述与疾病诊断及鉴别诊断有关的阳性、阴性体征 4. 辅助检查：超声检查、分段诊刮、宫腔镜检查（必要时） 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 监控类别 住院时间 监控项目 监控要点 分数 减分理由 备注 鉴别诊断 是否根据病例特点与下列疾病鉴别： 1. 子宫腺肌症 2. 子宫肌瘤 3. 卵巢肿瘤 4. 输卵管卵巢的炎性包块 5. 肠道炎性肿块或结肠癌 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 诊疗计划 是否全面并具体有个性化： 1. 完成必需的检查项目 （1） 血常规、尿常规、粪常规 （2） 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （3） 盆、腹腔超声，胸片，心电图 2. 评估是否可以手术 3. 术前准备 4. 手术方案：经腹子宫全/次全切除术 5. 对症治疗 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 病程记录 上级医师查房记录 是否有重点内容并结合本例病例： 1. 补充病史和查体 2. 诊断、鉴别诊断及分期分析 3. 完善术前检查 4. 提示需要观察和注意的内容 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 入院48小时内完成 住院医师查房记录 是否记录、分析全面： 1. 主要症状体征 2. 具体治疗措施和术前准备 3. 上级医师查房意见的执行情况 4. 知情告知情况，患者及家属意见 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 病程记录 住院医师查房记录 是否记录： 1. 目前症状及体征变化 2. 术前准备工作完成情况，包括检查、药物、配血、备皮、麻醉科会诊意见等，以及检查结果等对手术的影响分析 3. 请相应科室会诊情况 4. 向患者或家属交代术前、术中和术后注意事项，签署手术知情同意书情况 5. 手术者术前查看患者的情况 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 上级医师查房记录 是否记录： 1. 综合分析术前检查结果 2. 手术前评估及手术指征，无手术禁忌症 3. 确定手术方案 4. 结合本病例提出手术风险及预防措施 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 监控类别 住院时间 监控项目 监控要点 分数 减分理由 备注 麻醉知情同意书 是否记录： 1. 一般项目 2. 术前诊断 3. 拟行手术方式 4. 拟行麻醉方式 5. 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况 6. 麻醉中拟行的有创操作和监测 7. 麻醉风险，麻醉中及麻醉后可能发生的并发症及应对措施 8. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人要有授权委托书 9. 麻醉医师签字，并写明日期时间 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 麻醉术前访视记录 是否记录： 1. 患者自然信息 2. 患者一般情况 3. 简要病史 4. 与麻醉相关的辅助检查结果 5. 拟行手术方式 6. 拟行麻醉方式 7. 麻醉适应症 8. 麻醉风险及预防措施和麻醉中需注意的问题 9. 术前麻醉医嘱 10. 麻醉医师签字，并写明日期和时间 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 输血知情同意书 是否记录： 1. 一般项目 2. 输血指证 3. 拟输血成分 4. 输血前有关检查结果 5. 输血风险及可能产生的不良后果及应对措施 6. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人需有授权委托书 7. 医师签名并填写日期 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 手术知情同意书 是否记录： 1. 术前诊断 2. 手术名称 3. 术式选择可能改变的术式 4. 术中、术后可能出现的并发症应对措施 5. 手术风险 6. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人要有授权委托书 7. 经治医师和术者签名 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 监控类别 住院时间 监控项目 监控要点 分数 减分理由 备注 术前小结 是否记录： 1. 简要病情 2. 术前诊断及诊断依据 3. 手术指证 4. 拟行手术名称和方式 5. 拟行麻醉方式 6. 术前准备 7. 术中注意事项 8. 术后处置意见 9. 术者术前查看患者的情况 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 术前讨论 是否记录： 1. 讨论地点、时间 2. 参加者及主持者的姓名、职称 3. 简要病情 4. 术前诊断及术前准备情况 5. 手术指证及手术方案 6. 可能出现的意外和防范措施 7. 具体讨论意见和主持人小结 8. 记录者签名 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 住院第2～4天（手术日） 麻醉记录单 是否记录： 1. 一般项目 2. 患者一般情况和术前特殊情况 3. 麻醉前用药及效果 4. 术前及术中疾病诊断 5. 手术方式及日期 6. 麻醉方式 7. 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 8. 麻醉期间用药名称、方式及剂量 9. 麻醉期间特殊或突发情况及处理 10. 手术出血量、输血量、输液量等 11. 手术起止时间 12. 麻醉医师签名 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 麻醉术后访视记录 是否记录： 1. 一般项目 2. 患者一般情况 3. 目前麻醉恢复情况，清醒时间 4. 术后医嘱、是否拔除气管插管等 5. 如有特殊情况应详细记录 6. 麻醉医师签字并填写日期 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 手术记录 是否记录： 1. 一般项目 2. 手术日期 3. 术前及术中诊断 4. 手术名称 监控类别 住院时间 监控项目 监控要点 分数 减分理由 备注 5. 手术医师术者及助手姓名 6. 护士姓名（分别记录刷手及巡回护士） 7. 输血量、特殊成分输血、输液量 8. 麻醉方法 9. 手术经过：麻醉是否成功；患者体位；手术切口位置；手术中探查脏器顺序；术中所见子宫的外观、大小及与周围组织的关系；切除组织的范围，切除标本的去向；术中对输尿管的保护措施，是否有损伤；术中出血量；手术结束前器械、纱布清点情况 10. 术后患者去向：回病房、监护室或麻醉恢复室 11. 术者签字 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 手术安全核查记录 是否记录： 1. 手术安全核查记录单并且填写完整 2. 手术医师、麻醉医师和手术护士三方核对，并签字齐全 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 手术清点记录 是否记录： 1. 一般项目 2. 术后所用各种器械和敷料数量的清点核对 3. 巡回护士和手术器械护士签名 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 术后首次病程记录 是否记录： 1. 手术时间 2. 术中诊断 3. 麻醉方式 4. 手术简要经过 5. 术后处理措施 6. 术后患者一般情况 7. 术后医嘱及应当特别注意观察的事项 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 参加手术者术后即时完成 住院第3～5天（术后第1天） 病程记录 住院医师查房记录 是否记录、分析如下内容： 1. 生命体征、病情变化，肠功能恢复情况及饮食恢复情况 2. 腹部引流液的量、颜色、性状 3. 切口情况、换药情况 4. 核查辅助检查结果是否有异常 5. 术后病情评估 6. 调整治疗分析 7. 上级医师意见执行情况 8. 术后注意事项宣教 5□ 4□ 3□ 1□ 0□ 术后连续3天须有参加手术的医师或上级医师的查房记录 监控类别 住院时间 监控项目 监控要点 分数 减分理由 备注 上级医师查房记录 是否记录： 1. 术后病情评估 2. 确定是否有术后并发症