妊娠期的心血管系统变化.doc

妊娠期的心血管系统变化 在孕产妇死亡原因中，妊娠合并心脏病居重要位置，仅次于产后出血，占第二位。其中风湿性心脏病最多(60%)，先天性心脏病次之(25%)。近年来，由于风湿热的发病率下降，其它心脏病合并妊娠的情况相对增多。心力衰竭是妊娠合并心脏病的主要致死原因，预防和控制妊娠期心力衰竭的发生是降低孕产妇和婴儿死亡率的关键。 一、妊娠对心血管系统的病理生理效应 人体在妊娠期各系统发生不同程度的生理改变，心血管系统改变最为明显，并导致血流动力学的改变。 1.妊娠期 (1)血容量变化：孕妇的总循环血量比正常人多，一般于妊娠6周起血容量逐渐增加，至孕32～34周达高峰，平均增加40％～50％，以后不增加或略增加，产后2～6周左右恢复正常。血容量增加与胎儿成正相关。因此，经产妇或多胎妊娠时血容量增加更为明显，增加的血量中，以血浆的增加较多,可达50～60％，红细胞增加约10～20 ％，故血液稀释，红细胞压积降低，呈妊娠期生理性贫血，血粘度降低，红细胞沉降率加速。妊娠期血浆增多是由于肾小管钠再吸收增加和水潴留。母体和胎儿肾上腺生成的雌激素，促进肝内肾素生成，子宫也是肾素的来源之一。肾素─血管紧张素系统激活而使醛固酮增多，从而引起水钠潴留。其它激素（如催乳素、黄体酮）则刺激红细胞生成，增加红细胞量。水钠潴留间接增加心血管的负担，但由此引起的周围性水肿并非由于心功能不全的结果。 (2)心脏改变：妊娠时由于心搏量加大，心脏工作量多，故心肌可有轻度肥大。妊娠后期横膈被抬高，心脏被向上向左推移，心浊音界的左缘比正常略大。第一心音增强并分裂，肺动脉瓣区第二音增强，妊娠后期90％在心尖区可听到第三心音，10～15％可听到第四心音。由于心搏加强，血流加速，肺动脉瓣区可听到吹风样收缩期杂音，心尖区也可有收缩期吹风样杂音（1～3级），多数在收缩早、中期而较短。有时在肺动脉瓣区可听到吹风样舒张期杂音，是由妊娠期肺动脉的生理性扩张所引起，产后即消失。偶尔在三尖瓣区也可听到舒张期杂音，由血流加速引起。心音改变和杂音在妊娠早期即出现，多数在妊娠12周前后开始听到，产后即消失。在妊娠后期还可在胸壁听到乳房杂音，此种杂音位于胸骨旁，可为连续性，收缩期较响，常为高调，仰卧位较明显，杂音起源于肋间动脉与乳房内动脉的吻合支由乳房血流增加所引起，在杂音附近肋间加压，杂音可以消失，X线检查见心脏呈横位，心影可能轻度扩大，肺血管影也增多。心电图检查在妊娠后期有电轴左偏，但足月时电轴左偏不明显，说明心脏沿其长轴旋转；有些孕妇第三导联上可有Q波，T波倒置，Q波在深吸气后可以减小，T波在深吸气后倒置减轻或转为正立，以上改变在产后均消失。正常妊娠时心电图上无心室肥大征象，上述心电图变化反映妊娠时心脏位置改变的影响，并非心肌的病变，妊娠期也可能出现心律失常，以早搏为多见。 2.分娩期 在整个分娩过程中，能量及氧消耗增加，加重了心肌负担。第一产程中，每次子宫收缩约为500ml血液挤入体循环，回心血流量增加从而使心排血量暂时增加20％左右，与产前相比，约增加40％。每次子宫收缩也使右心房压力增高，使平均动脉压增加10％左右，心脏负担进一步加重。临产时的疼痛、紧张引起心搏量和心排血量的增加，此作用可在麻醉后消除。第二产程时，除子宫收缩外，腹肌及骨骼肌均参加活动，使周围循环阻力加大，且产妇屏气用力使肺循环压力增高，同时腹压增加，使内脏血管区域血液涌向心脏。所以此期的心脏负担最重。先天性心脏病患者，原有自左向右的分流，因右心室压力增高，转为由右向左的分流而出现紫绀。第三产程中，胎儿娩出后，子宫缩小，腹内压力骤减，血液回流到内脏血管床。产后子宫收缩，血液从子宫窦突然进入血循环中，使血容量又有增加。在整个分娩过程中，能量和氧消耗多，心排血量亦随之增加，心率在子宫收缩时加速。临产过程时间虽短，但此时间内对循环负荷特别重，对心脏病孕妇极为重要，约2/3的危险发生在此期。 3.产褥期 在产褥期，妊娠期的一系列心血管变化尚不能立即恢复到孕前状态。产后2周内心排血量仍较正常为多。产后1～2周内，虽有分娩时失血，但组织内先潴留的水分进入血循环，加上宫缩挤入循环中的血液，全身循环血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰竭。待多余的水分经肾排出以后，心脏的负担才得以逐渐减轻。血容量恢复孕前水平约需4～6周。 从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天内，心脏负担最重，是患有心脏病孕妇最危险的时期，极易发生心力衰竭，处理时应备加注意，掌握好时机甚为重要。 二、妊娠期血流动力学变化 从妊娠10周左右心排血量开始增加，到妊娠20周左右达高峰，以后略少，心排血量最多比正常增加40％左右。由于妊娠时母体通过弥散而使氧运输至胎盘及胎儿，胎儿动脉氧分压不会超过母体胎盘静脉氧分压。胎儿的生长发育需要足够的氧，故母体胎盘血流量必须维持在较高水平，以使氧能通过较窄的母体胎盘动静脉含氧差而输送至胎儿。为满足上述需要，母体心排血量增加多发生在子宫血流量增加之前。妊娠对氧耗量增加，其中80％为胎儿所需，但氧耗增加与心排血量相比，心排血量相对增加较多。妊娠时动静脉含氧差减小，此可能部分由于周围组织摄氧不同，但主要是由于周围血液的重新分布，即肾、皮肤、子宫血流量增加所致。此种周围循环的重新分布在妊娠各阶段可有不同。子宫血流量在整个妊娠期间持续增加，肾和皮肤则在早期增加达高峰，以后维持于此水平或略减少，妊娠期心排血量的增加取决于心率及心搏出量。其机制一方面是由于心率加快，从妊娠8～10周开始逐渐加快，到34～36周达高峰，以后渐下降。孕妇心率每分钟约增加10～15次。单胎妊娠心率最多可增加21％，双胎妊娠增加40％。妊娠期心率加速的机理尚不明了，可能由于窦房结内生节律加速，迷走神经张力减弱，或肾上腺素能张力增强所致。心排血量增加的另一机制是每搏心排血量增加。妊娠期每搏心排血量渐增多，到13～23周达高峰，平均增多约30％，以侧卧位最明显。以后渐减少。妊娠时心搏量增多，但动脉压并不增高，周围血管阻力则降低。妊娠期子宫和胎盘区域动脉和静脉之间的交通几乎是直接的，形成短路，这是周围血管阻力降低的一个原因，其他还包括妊娠期内分泌的改变，发育中胎儿产热等。周围血管阻力降低，使孕妇对血流急剧改变的防卫能力降低这也是孕妇容易发生昏厥或肺水肿的部分原因。妊娠期回流入下腔静脉的血液增多，加以子宫对下腔静脉的压迫，下肢的静脉压增高，是引起踝部水肿及下肢静脉曲张的原因之一。仰卧时这种压迫更为明显，下肢静脉回流受阻，回心血量减少，可出现低血压及晕厥，即“妊娠期仰卧位低血压综合征”，改为侧卧位后症状即解除。此症以妊娠后期多见。约1/4的孕妇在妊娠期25～30周右心室舒张末期压略有增高。肺循环血流量增多而肺动脉压不高，说明肺血管阻力降低。血循环时间在妊娠期缩短。 三、妊娠期心血管系统检查的意义 对妊娠期妇女进行心血管系统检查可以了解正常妊娠时孕妇的心脏功能情况。对未知患心脏病的孕妇可及早发现其所患心脏病变及心脏功能状态。对已知患心脏病的孕妇可了解其心脏病病变的程度，掌握其心脏功能状态，以决定其是否继续妊娠。据报道，妊娠合并心脏病的死亡率占同期孕妇死亡的40.7％，而其死亡的主要原因是心力衰竭和严重感染。未经产前检查的心脏病孕妇心力衰竭发生率和产妇死亡率较有产前检查者高10倍左右，所以对孕妇初诊时，应详细询问有无心脏病史，并对其心血管系统进行较全面的检查，以及早发现可能存在的心血管系统疾患，指导妊娠。并对有心脏病患者妊娠的耐受力做出正确的估计。 1.妊娠期心脏病的诊断：正常妊娠时可有轻度心悸、气短、浮肿、心动过速等症状，心尖搏动向左上移位，心浊音界轻度扩大，肺动脉瓣区与心尖区有收缩期杂音等体征。这些症状和体征，增加了妊娠期心脏病诊断的困难。有时可能将妊娠时引起的心血管功能改变误诊为器质性心脏病或心力衰竭。因此，判断妊娠期妇女是否有器质性心脏病时要特别慎重，不宜乱下结论。下列几点可有助于诊断： (1)未孕前有心悸、气急、或心力衰竭史，或体检、X线、心电图或超声心动图检查发现异常而曾经被误诊为心脏病。 (2)有舒张期杂音或有Ⅲ级及Ⅲ级以上的收缩期杂音，性质粗糙，时限较长，尤其有震颤并存者。 (3)严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、舒张期奔马律等。至于过早搏动，阵发性室上性心动过速，在无器质性心脏病者亦可发生，妊娠期间也可出现，不一定表示有器质性心脏病。 (4)叩诊或X线显示有明显的心界扩大，个别心室或心房扩大，超声心动图示心腔扩大、心肌肥厚、心脏瓣膜运动异常、心内结构畸形。心电图提示心律失常或心肌损害等。 原有心脏病的患者，妊娠期心血管系统的改变也可以使心脏病的表现有所改变。风湿性心脏病二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全的患者，妊娠期由于周围血管阻力降低，心脏杂音可减轻或不易听到，因而影响诊断。另外妊娠期血流量的增加又可使轻度二尖瓣狭窄或三尖瓣的杂音增强，以致对病变的严重程度估计过高。所以，在估计妊娠期心脏病时，必须考虑这些因素在内，以求较正确的判断。 2.心脏病代偿功能的分级：按其所负担的劳动程度分为4级： Ⅰ级 一般体力活动不受限制(无症状) Ⅱ级 一般体力活动稍受限制(出现心悸，轻度气短)，休息时无症状。 Ⅲ级 一般体力活动显著受限制( 轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难)，休息后无不适，或过去有心力衰竭者。 Ⅳ级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。 3.心脏病患者妊娠耐受力估计：心脏病妇女能否妊娠可从心脏病种类、病变程度、心脏病代偿功能分级标准的级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否承受妊娠、分娩、产褥期的各种负担，来判断心脏病患者可否妊娠。 (1)适宜妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ级及Ⅱ级患者，妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩的负担，一般很少发生心力衰竭，但也须加强孕产期保健，注意监护。 (2)不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者， 或有心力衰竭史者不宜妊娠。年龄在36岁以上，心脏病病程较长者发生心力衰竭的机会较多；过去有心力衰竭史者有70％左右可再发生心力衰竭。风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房颤动、三度房室传导阻滞、活动性风湿热或并发感染性心内膜炎者；先天性心脏病有明显紫绀或伴有肺动脉高压者；心脏有活动性炎症者；心脏病合并其它严重疾病如肾炎、肺结核等，因在孕产期易发生心力衰竭或休克，皆不宜妊娠，若已妊娠，则应在妊娠早期人工终止，以防孕产期发生心力衰竭而危及生命。随着心脏外科的迅速发展，先天性和风湿性心脏病人获得手术治疗者越来越多，若术后无紫绀和肺动脉高压，心功能在Ⅰ级至Ⅱ级者可以妊娠；有紫绀、肺动脉高压、心功能在Ⅲ级以上者不宜妊娠。