妇科病例.docx

XXXXXXX 医 院 入 院 记 录 姓名：XXXX 性别：XXX 年龄：XXX岁 科别：妇科 床号：XX床 住院号：XXXX 姓 名：XXXX 出 生 地：XXXXXXX 性 别：XX 民 族：汉 年 龄：XX岁 入院日期： 2016-11-28，08：00 婚 姻：已婚 记录日期：2016-11-28，08：00 职 业：务工 病情陈述者：病人 工作单位：无 住 址：XXXXXXXX 主诉：阴道瘙痒伴分泌物增多1月，加重3天。 现病史：患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多，因家中事物繁忙，未及时就诊，于3天前自觉病情加重，阴道分泌物增多，呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊，门诊做电子阴道镜检查示：宫颈二度糜烂。门诊以“1.阴道炎”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好，饮食一般，大便干燥，小便正常。 既往史：既往体健。无肝炎、结核等急慢性传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无药物过敏，无外伤及手术史，预防接种史不详。  个认史：生于当地，工作当地，无疫水接触史，未到过疫区，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好。  月经史及婚姻史：平时月经为规律，146-728-29天，19岁结婚，丈夫体健，G3F3育有1儿2女，体健。 家族史：父母体健，兄弟姐妹及其他亲戚均体健，无糖尿病家族病史，无高血压家族病史，无血友病家族病史，无肥胖家族病史，无肿瘤等家族病史。 体 格 检 查 T 36.4℃ P 80次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg。 发育正常，营养中等，步入病房，神清语明，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，色泽正常，无出血点，无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常，无畸形，头部无压痛，无包块，头发密。颜面无浮肿，眼睑无水肿，睫毛无倒睫，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.4cm，眼球活动自如，瞳孔对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无煽动，鼻通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动， XXXXXXX 医 院 入 院 记 录 姓名：XXXX 性别：XXX 年龄：XXX岁 科别：妇科 床号：XX床 住院号：XXXX 颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，搏动有力，心界不大，心率80次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。无腹壁静脉曲张，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肠鸣音正常存在。外生殖器无畸形。脊柱：生理性弯曲存在，四肢活动自如。神经系统：生理反射存在、病理反射未引出 妇 科 检 查 外阴：发育正常，阴毛呈女性分布； 阴道: 见阴道畅，有大量脓性分泌物。 宫颈：宫颈居中，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度。 子宫：正常大小，活动可，压痛（-），无反跳痛； 双附件：双侧附件区未见明显异常。 辅 助 检 查 心电图：窦性心律，T波异常（aVF，V2，V3，V4）。 电子阴道镜检查：见阴道内大量脓性分泌物，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度，建议抗炎后行Leep物理治疗。 彩超：双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像。膀胱无尿，建议憋尿后复查。 阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度III°，WBC +++/HP，脓球 +++/HP。 初步诊断： 1、 阴道炎 2、宫颈糜烂。 医生：XXXX 手签： XXXXXXX 医 院 病 程 记 录 姓名：XXXX 性别：XXX 年龄：XXX岁 科别：妇科 床号：XX床 住院号：XXXX 2016-11-28 08:00 首 次 病 程 记 录 患者因 “阴道瘙痒伴分泌物增多1月，加重3天。”入院。 现病史：患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多，因家中事物繁忙，未及时就诊，于3天前自觉病情加重，阴道分泌物增多，呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊，门诊做电子阴道镜检查示：宫颈二度糜烂。门诊以“1.阴道炎 2.宫颈糜烂”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好，饮食一般，大便干燥，小便正常。 既往史：既往体健,无各种急慢性传染病病史。无糖尿病及高血压病史。无输血史，无食物药物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生于本地，无疫区接触史，否认化学药物、毒物及放射线接触史，无抽烟、酗酒不良嗜好。 月经史及婚姻史：平时月经为规律，146-728-29天，19岁结婚，丈夫体健，G3F3育有1儿2女，体健。 家族史：无家族遗传病及传染病病史。 妇 科 检 查 外阴：发育正常，阴毛呈女性分布； 阴道: 见阴道畅，有大量脓性分泌物。 宫颈：宫颈居中，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度。 子宫：正常大小，活动可，压痛（-），无反跳痛； 双附件：双侧附件区未见明显异常。 辅 助 检 查 心电图：窦性心律，T波异常（aVF，V2，V3，V4）。 XXXXXXX 医 院 病 程 记 录 姓名：XXXX 性别：XXX 年龄：XXX岁 科别：妇科 床号：XX床 住院号：XXXX 电子阴道镜检查：见阴道内大量脓性分泌物，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度，建议抗炎后行Leep物理治疗。 彩超：双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像。膀胱无尿，建议憋尿后复查。 阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度III°，WBC +++/HP，脓球 +++/HP。 诊断： 1.阴道炎 2.宫颈炎 依据：1、中年妇女2、阴道瘙痒伴分泌物增多1月，加重3天。阴道内有大量脓性分泌物。阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度III°，WBC +++/HP，脓球 +++/HP。 鉴别诊断：1、滴虫性阴道炎分别与这几种鉴别：(1)念珠菌性阴道炎多见于外阴瘙痒、白带增多，分泌物呈豆腐渣样，严重者出现尿频、尿痛。(2)老年性阴道炎多见于外阴灼热不适、分泌物呈黄水样或脓性，感染严重时呈血性分泌物等相鉴别。 诊疗计划：积极完善相关辅助检查，给予物理治疗及抗菌、消炎治疗。择期手术。 医生：XXXXX 手签： 2016年11月29日 今日查房，患者一般情况尚可，精神状态良好。T ：35.5℃ P：84次/分 R：16次/分 BP：100/70 mmHg。心肺听诊未见明显异常。今日患者自述阴道瘙痒稍有好转，分泌物增多未见明显好转，继续给予物理治疗及抗菌、消炎治疗。 医生：XXXXX 手签： XXXXXXX 医 院 病 程 记 录 姓名：XXXX 性别：XXX 年龄：XXX岁 科别：妇科 床号：XX床 住院号：XXXX