2023年浅谈医保基金监管中协议管理模式的优化.doc

浅谈医保基金监管中协议管理模式的优浅谈医保基金监管中协议管理模式的优化化 秦波涛 摘 要在当前市场经济新常态下，为从根本上推动产业进一步发展，在进行医保基金监管中采取协议管理的管理模式，不仅是现阶段促进医疗机构可持续发展的重要战略手段，也是实现医药企业预期发展目标的重要基础和根本前提。基于此，本文研究了协议管理模式在实现监管目标方面的优势，对其协议制度管理优化策略进行了全面探析，以此为实现医药企业可持续发展目标奠定良好基础。关键词医保基金监管;协议管理;医药企业 doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2020.10.100 中图分类号F842.684;R197.1文献标识码A文章编号1673-0194（2020）10-0-02 1 协议管理模式与行政许可模式的对比 随着社会主义市场经济的不断发展和经济管理体系的不断完善，医疗卫生产业机构建设规模不断扩大、建设数量持续增加。如何确保医保基金监管工作落实到位，成为现阶段医疗机构和相关主管部门的核心发展方向。2015 年，国务院取消基本医疗保险定点零售药店资格审批和定点医疗机构资格审批后，不同于“命令控制型”行政监管的市场化手段，协议管理应运而生。具体而言，所谓的“协议管理”，指政府部门或其授权机构拥有购买力，通过行政合同的方式要求和其签订合同的另一方当事人提供约定的产品和服务，进而实现政府监管目标的一种管理手段。与传统“命令控制型”行政监管市场化手段行政许可模式相比，管理方式更加科学有效。在确保各项管理工作落实到位的同时，对签约的医药机构和工作人员也进行了行为规范，最终在确保各项管理工作落实到位的同时，为实现社会稳定性、和谐性发展目标打下了坚实的基础。2 在医保基金监管中应用协议管理模式的优势 2.1 与行政许可模式的对比 2015 年，国务院提出了提高管理服务水平和基金使用效率，“更好地满足参保人员基本醫疗需求”的医保基金监管目标。传统行政许可管理模式的实施，不仅难以取得预期的管理成效，在当今新市场经济常态下，监管成效也越发不足。长此以往，不仅影响企业管理服务水平和基金使用率，也给企业整体发展造成巨大阻碍。行政许可是一种典型的政府监管手段，往往代表着比其他命令控制型监管手段更强的市场干预程度，因此只有在其他替代性手段未能实现监管目标时才开始使用，但对于公民、法人或者其他组织能够自主决定、市场竞争机制能够有效调节、行业组织或者中介机构能够自律管理以及行政机关采用事后监督等其他行政管理方式能够解决的内容，往往不设置行政监管机构。与之相比，协议管理是一种市场化管理手段，经办机构作为政府部门的代表，是以上述服务和产品的支付方身份出现，在进行医保基金监管中能对所有单位进行监督管理，确保各项监督管理工作的全面性、科学性和合理性。此外，还有效地解决了医药市场信息不对称、向消费者提供性价比不高的药品等问题，切实维护了社会的稳定性和安稳性，为最终实现监管目标创造了良好条件。作为职业支付方的经办机构，不仅能够有效弥补传统行政许可模式存在的诸多不足，通过合理安排和利用招投标程序，还能从根本上提高医疗服务方和药品提供方之间的竞争程度，为实现“更好地满足参保人员的基本医疗需求”的目标奠定了良好基础。除此之外，行政许可模式区域规划和新增定点医药机构数量限制的要求，给医药市场带来了限制竞争的负面影响。限制竞争的成本很高，不利于医药企业的发展。协议管理可以根据缔约对象的不同，设立不同的条件，在使用过程中确保各个单位个性化发展，保证每个行政相对人之间的公平性。2.2 价格监管的对比 在以往价格监管过程中，以往的价格监管模式都需按照价格监管模式确定的价格支付，而实施协议管理模式后，经办机构可直接与医药机构谈判协商价格，无须按照价格监管模式确定的价格支付，在加大市场监管力度的同时，也为企业实现可持续发展目标奠定良好基础。就目前来看，随着我国社会主义市场经济的不断发展和经济管理体系的不断完善，2016 年国家发改委会同原国家卫生计生委等四部门，颁布了关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知，通知中明确规定：公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价;非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价政策。基本医保基金支付的实行市场调节价的医疗服务，由医保经办机构综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与医疗机构谈判，合理确定医保支付标准，引导价格合理形成。在当前新市场经济常态下，随着各部门对医疗卫生产业机构建设和发展关注度的不断提高，公立医疗卫生机构在进行市场调节过程中，可借助协议管理模式进行作业。与传统价格监管模式相比，协议管理模式的实施，在一定程度上不仅为各项管理工作的实施奠定了良好基础，也为各项作业的顺利开展创造了良好条件，更为市场竞争机制在理论上的有效运行打下坚实基础。根据大量数据分析可知，在传统价格监管作业过程中，如何处理信息问题、确定科学合理的价格是价格监管模式实施时面临的突出问题，但与之相比，协议管理往往有更多机会获取与成本相关的信息，在谈判过程或竞争过程中，上述医疗服务和药品提供方往往会有意或无意地进行披露。此外，药品提供方可以通过一些招投标程序，以最高性价比作为选择中标人的标准进一步促进竞争。3 医保基金监管中协议管理模式的优化策略 3.1 强化监督管理，转变工作重点 自 2015 年国务院取消基本医疗保险定点零售药店资格审批和定点医疗机构资格审批后，行政管理方式的改变为企业发展带来挑战的同时，也带来了机遇。因此，在进行监管作业过程中，医药企业为从根本上实现预期的监管目标、取得监管成效，必须强化监督管理认知，转变监督管理工作重点：从重准入转向重管理，并在做好事中、事后监管的基础上，为后期各项监督管理工作的顺利实施奠定良好基础。但为从根本上提高协议管理模式的应用成效，相关单位规定了事前准入条件，即只有遵守国家有关医疗服务管理的法律法规，符合医疗机构区域规划，制定完善的医疗服务管理制度及与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，有稳定的执业场所，配备必要的管理人员、设备和信息系统、工作人员，具备相应的从业资质，按规定参加社会保险等医疗机构和零售药店，才有权利申请协议管理，以此为实现预期可持续发展目标奠定基础。3.2 建立健全监督管理机制和管理制度 正所谓“无规矩不成方圆”，在协议管理模式应用过程中，为从根本上确保应用效益的最大化发展，建立健全监督管理机制和管理制度是极其必要的。尤其是在当前医疗卫生产业机构建设规模和数量持续增加的新市场经济常态下，地方政府或人社部门只有依据经办规程，制定协议管理规定、增设一些准入条件，才能确保各项监督管理工作落实到位，为最终监督管理目标的实现创造良好条件。具体而言，在协议管理过程中，执业许可证、正常开展医疗服务、人员与药品要求符合准入条件，以此为实施各项作业奠定良好基础。除此之外，近年来随着城乡一体化建设进程的不断加快，为从根本上将部分增加的成本最终转移给基本医保基金承担，基层医药机构和相关主管部门工作人员需从根本上健全和完善医疗服务管理和药品管理制度，满足医疗服务质量和药品质量的要求，最终为实现国家和社会可持续发展目标创造良好条件。4 结 语 就目前来看，随着城市化、工业化建设进程的不断加快，作为与人们日常生产生活息息相关的民生工程项目，医疗卫生产业规模不断扩大，在这一背景下，如何最大化发挥医保基金效益，成为现阶段重要的研究课题。传统管理模式的应用，不仅难以取得预期的使用效益，导致一系列其他问题产生，还严重破坏了社会的稳定性和和谐性。因此，利用协议管理模式取代原有的行政审批模式，不仅能够规避上述问题，更为国家和社会的整体发展奠定了良好基础。此外，还实现了预期的应用效益，通过引入招投标管理制度等促进市场竞争，使相关市场能以更低成本来更好地满足参保人员的基本医疗需求。主要参考文献 1黄华波，徐海华，周瑞康.浅谈医疗基金管理中协议管理的内涵创新J.中国社会保障，2016（4）：71-73.2秦桂琼，张建华，于志伟.规范定点医疗机构医保基金的使用与管理J.四川劳动保障，2017（23）：105-106.3葛云丽，徐海华，周瑞丽.医保基金监管问题分析J.中小企业管理与科技，2019（22）：133-135.4季茜茜，张云华，李志鹏.医保基金运行绩效考核策略探讨J.管理观察，2019（23）：123-125.5马典颍，徐志辉，张云东.加强医保基金监管，探索医保管理新举措J.现代经济信息，2019（22）：103-105.6于迪迪，杜亚平，周海燕.医保基金在基层医疗机构中的支付方式现状及其改革C/2012 年浙江省全科医学学术年会论文汇编，2012.7顾亚杰，夏峰，翁开源.探究影响我国城镇职工医保基金支出的主要因素C/2018 年中国药学会药事管理专业委员会年会暨学术研讨会论文集，2018.8许红华，张卫东，李晓云.城鎮职工基本医疗保险基金筹资比例测算与费用支付管理研究D.徐州：中国矿业大学，2011.