妇科急腹症诊治流程.docx

妇科急腹症的诊治流程 步骤一 ：询问病史 1、腹痛开始时间 2、部位 3、是阵发性还是持续性 4、有无恶心、呕吐 5、有无腹泻或肛门停止排气、排便 6、有无发热 7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史 9、女：月经、白带情况 v 腹痛部位： 一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹 v 但可有牵涉痛存在 如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛 v 疼痛性质： 是阵发性还是持续性 v 疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要 空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性 实质性脏器病变多为持续性 v 询问病史时技巧 由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性 v 恶心、呕吐： 可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻 v 有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻 盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少 黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等 v 发热： 外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热 内科疾病多先有发热后有腹痛 但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显 v 腹腔内有无气体： 腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 这是肠道梗阻表现 v 月经、白带情况： 女性病人一定要询问月经史 月经延迟、停经，可能为宫外孕 月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血 黄体破裂多发生在下次月经之前 宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕 步骤二 体格检查 v 视：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等； v 听：有无肠鸣音 v 叩：移动性浊音 v 触：有无压痛、反跳痛、肌紧张 v 生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸 体格检查： v 若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧 v 老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能 v 年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等 v 体格检查： v 腹部视诊 v 腹部听诊： 肠鸣音对诊断很重要 肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死 肠鸣音消失，则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况 肠鸣音减弱/消失：肠梗阻的肠麻痹阶段 肠鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型（肠袢)：肠梗阻？ 上腹部振水声：提示幽门梗阻/急性胃扩张 v 腹部触诊 腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始 老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意 固定部位、持续性的深部压痛伴肌紧张：炎症 表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：常为邻近器官引起的牵涉痛 全腹明显压痛、反跳痛、与肌紧张：中空脏器穿孔引起的腹膜炎 拒按：急性腹膜炎 喜按：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、铅中毒 必要时要做肛检 v 腹部叩诊 腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始 老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意 固定部位、持续性的深部压痛伴肌紧张：炎症 表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：常为邻近器官引起的牵涉痛 全腹明显压痛、反跳痛、与肌紧张：中空脏器穿孔引起的腹膜炎 拒按：急性腹膜炎 喜按：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、铅中毒 必要时要做肛检 v 生命体征检查： 要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸 若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救 步骤三 得出初步印象 v 根据病史及体格检查，医生可得出初步印象 v 为验证自己的判断，要进一步做相应的辅助检查 v 检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂 步骤四 辅助检查、验证印象 v 血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖 v X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG，腹腔穿刺等 v 如有休克等危及生命情况，则先急救处理（抗炎、补液、解痉、纠正休克等），不能搬动 步骤五 v 需要注意警惕的情况 v 有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等 v 其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等 急腹症的处理： v 按照病情的危重和紧急程度，将急腹症处理的优先顺序分为四类 v Priority I 第一优先（灾难类、危重类） v 包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、肠穿孔等 v 临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克 v 治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术 v 重症急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗 v Priority II第二优先（管腔梗阻类） v 包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻 v 临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐） v 治疗：可允许一定的时间观察、治疗 v 肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术 v 胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗 v Priority III 第三优先（炎症类） v 炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎 v 治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂 v 炎症类 v 阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确 v 憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术 v 炎症类 v 胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗 v 炎症类 v 急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗 v 局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗 v 炎症类 v 盆腔炎：白带或盆腔穿刺液体涂片、培养可确诊，保守治疗 v 胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗 v Priority IV 第四优先 （混杂类） v 糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等 p 有时有腹痛 p 千万不要认为是急腹症而采取手术治疗 v 五、需要注意、警惕的几个疾病 v 下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果 v 虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势 v 故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错 v 腹主动脉瘤破裂 （Acute Abdominal Aneurysm，简称AAA） v 常见于60～70岁老年病人 v 危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性 v 临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压 v 诊断方法为腹部增强CT或血管造影 v CT显示腹主动脉瘤破裂 v 胸、腹主动脉夹层 v 是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层 v 患者多有高血压病史 v 表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征 v 诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影 v 胸主动脉夹层CT图像 v 肠系膜血管栓塞或血栓形成1 v 病人多有心肌梗塞或房颤病史 v 突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐 v 发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃 v 随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便 v 并且迅速出现休克 v 肠系膜血管栓塞或血栓形成2 v X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常 v 血管造影可明确诊断 v 若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死 v CT三维成像显示肠系膜静脉血栓形成 v 造影图像 v 结束语 v 急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有高度的责任心，力争尽快明确诊断 v 熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急腹症的基础 v 详细地询问病史及全面体格检查，对诊断急腹症十分重要 v 诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查，及时诊断并合理治疗