2023年《XX市基本医疗保险门诊特病种认标准》.docx

XX市根本医疗保险门诊特定病种认定标准 XX市XX县区申请根本医疗保险门诊特定病种治疗须知 一、申请条件。参保人员患有XX市XX县区城镇职工根本医疗保险门诊特定病种管理试行方法（佛劳社（2023）43号）中规定的门诊特定病种（见附表）之一的疾病，均可以从2023年4月1日起申请门诊治疗。 二、申请方法 （一）参保人员持本人身份证、医保ic卡及相关病历、疾病诊断证明、检查、化验报告单等到指定医院医保窗口或医保经办机构申请登记（领失业保险金的失业人员，尚须提供市社保局失业科证明）。指定医院有市一医院（ ：83812894）、市一医肿瘤医院（ ：83316624）、市二医院（ ：83391473）、市中医院（ ：82290959）、XX县区中心医院（ ：82261170）。需在医保经办机构申请登记的，XX县区参保人员到汾江南路40号社保禅城分局医疗保险综合股（咨询 ：88017003）办理；市直参保人员到轻工三路市社会保险基金管理局医疗科（咨询 ：829811 15、829811 59、82981195）办理。 （二）经市社会保险基金管理局医保部门初步核定的符合申请门诊特定病种治疗条件的登记人员，由社保局确定体检日期、地点、项目并提前通知和发体检表进行免费体检。 （三）参保人员接到体检通知须在社保局指定的体检日期到指定的地点进行所申请的病种体检。体检的结果符合所申请病种的，由社保局通知参保人员签订有关协议，确定双方应遵守的有关事项。因特殊情况逾期未体检的，延至下次体检。 三、医疗规定 （一）参保人员在协议有效期内，自行选定的一间医疗保险定点医院门诊就医，所发生的纳入根本医疗保险门诊特定病种范围的医疗费用，按XX市城镇职工根本医疗保险费用支付范围管理方法和XX省根本医疗保险和工伤保险药品目录及有关规定核定报销。 （二）参保人员对选定医院的效劳不满意，三个月后可向医疗保险经办机构申请更换另一间定点医院。 （三）在未选定的医院就医、以及使用与治疗特定病种不相符的药品和治疗项目所发生的费用不纳入报销范围。 四、保险待遇： （一）限额标准。门诊特定病种限额标准（见附表）与根本医疗保险住院报销费用，一并计算在根本医疗保险年度累计统筹基金最高支付限额内和职工补充医疗保险年度累计最高支付限额内。参保人员患两种以上门诊特定病种时，限额标准按其最高限额标准的一种核定。参保人员在门诊特定病种治疗协议有效期内住院的，按日计算扣减相应的门诊限额标准。 （二）报销比例：纳入根本医疗保险门诊特定病种范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：恶性肿瘤（放、化疗治疗）的医疗费用按90％支付；其他门诊特定病种的医疗费用，在职人员按70％支付，退休人员按80％支付。门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。 （三）报销方法。参保人员在签订协议有效期内的门诊特定病种医疗费用，按直接结算和垫付报销两种方法办理。在市区内有联网的定点医院就医的，凭本人身份证、医保ic卡在医院直接结算，属于个人自付费用，由个人与医院直接结算；属于医保统筹基金支付费用，由市社保局与医院结算。在市区未联网的定点医院或异地定点医院就医的，就医后3个月内持本人身份证、医保ic卡、病历、费用明细清单或处方复印件以及医疗收费收据，XX县区参保人员到社保禅城分局医疗保险综合股报销，市直参保人员到市社保局医疗保险基金管理科报销。超过3个月未报销的费用不予办理。 五、其他规定： （一）体检结果不符合所申请病种或没有经过体检的参保人员，不能按门诊特定病种办理。 （二）门诊特定病种体检结果有效期为一年。参保患者逾期需继续在门诊治疗的，须重新申请，经体检后检查结果符合所申请的特定病种的，才能享受次年的门诊特定的病种保险待遇。 XX市社会保险基金管理局 2023年3月8日 第4页 共4页