复杂腹腔感染的诊治--焦作义.ppt

第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 复杂腹腔感染的诊治（复杂腹腔感染的诊治（cIAIs）焦作义焦作义 M.D.第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 社区获得性社区获得性感染感染 化脓性阑尾炎、阑尾脓肿化脓性阑尾炎、阑尾脓肿 消化道穿孔并腹膜炎消化道穿孔并腹膜炎 医院获得性医院获得性感染感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染 手术部位感染手术部位感染 通气相关肺炎通气相关肺炎 导管相关感染导管相关感染 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 4 定义定义 狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病；复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollow viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis 处理处理 1 原发病灶的局部处理；2 抗感染药物的使用；3 复苏及脏器功能支持。John et al.Surg Clin N Am 89.2009:421437 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 复杂腹腔感染复杂腹腔感染 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（胃十二指肠穿孔（24h未手术者）未手术者）外伤性小肠结肠穿孔（外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）未手术者）非外伤性小肠结肠穿孔非外伤性小肠结肠穿孔 腹腔脓肿和腹膜后脓肿腹腔脓肿和腹膜后脓肿 腹部手术后腹腔内感染腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 复杂腹腔感染的临床表现复杂腹腔感染的临床表现 继发性腹膜炎或腹腔脓肿 脓毒症 严重脓毒症 脓毒症休克 多器官功能不全或衰竭 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 SIA I的的常见病因（一）常见病因（一）吻合口瘘 黄家驷外科学(第六版)第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 严重腹腔感染概念严重腹腔感染概念 严重腹腔感染严重腹腔感染(SIA I)是指合并是指合并脓毒症与脓脓毒症与脓毒症休克毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 Sepsis SIRS plus Documented Infection Severe Sepsis Sepsis plus organ failure Septic shock Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitation SIRS-at least 2 of the followings：T 38or 90 beats/min RR 20 breaths/min WBC 12,000 cells/ml,10%immature forms ACCP/SCCM consensus conference 1992 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第三型腹膜炎第三型腹膜炎 定义定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提出提出,亦称为复发性或持续性腹膜炎亦称为复发性或持续性腹膜炎。特点：特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。的腹腔感染。第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 SIAI的临床特点的临床特点 进行性脏器功能障碍进行性脏器功能障碍 持续性腹腔或腹膜后广泛感染持续性腹腔或腹膜后广泛感染 大多起病急、发展快、变化多、病情重大多起病急、发展快、变化多、病情重 死亡率高达死亡率高达5%-50%常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹膜后脓肿膜后脓肿，如：如：重症胰腺炎合并腹腔感染重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染破裂与吻合口瘘合并感染 *克氏外科学（克氏外科学（17版）版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 腹腔感染的发病率在增加腹腔感染的发病率在增加 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 弥漫化脓性腹膜炎弥漫化脓性腹膜炎 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 阑尾周围脓肿 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 复杂腹腔感染诊治指南复杂腹腔感染诊治指南 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 严重脓毒症与脓毒症休克指南严重脓毒症与脓毒症休克指南 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 感染源控制感染源控制 source control 地位地位 原则原则 时机时机 方法方法 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高 但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗坏死性筋膜炎的治疗 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 复苏与器官功能支持的目的复苏与器官功能支持的目的 促进病人的直接恢复 大手术、创伤术后、感染源控制手术后大手术、创伤术后、感染源控制手术后 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 腹腔感染腹腔感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术有计划多次剖腹术 第二医院第二医院 Lanzhou University Second Hospital 普外临床医学中心普外临床医学中心 甘肃省消化系肿瘤重点实验室甘肃省消化系肿瘤重点实验室 SIRS期：体温、心率、体温、心率、WBC、呼吸率、呼吸率 CARS期（代偿性抗炎症反应）：HLA-DR表达持续降低表达持续降低 CD8CD4,TH1 TH2 MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:复苏支持的极限复苏支持的极限 第二医院第